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東莞市萬(wàn)江街道“6·13”(化學(xué)品冒煙)事故調查報告

      2019年6月13日7時(shí)35分,位于東莞市萬(wàn)江街道新村社區環(huán)城西路萬(wàn)江段6號倉庫發(fā)生一起化學(xué)品冒煙事故,造成周邊群眾6人感覺(jué)不適。

一、基本情況

(一)事故相關(guān)單位及人員情況

1、東莞市浩盛化工有限公司,法人代表:鄧軍,統一社會(huì )信用代碼:91441900MA4UUTKD8A,住所:東莞市萬(wàn)江街道水蛇涌社區盈豐大廈B座506座,類(lèi)型:有限責任公司,成立日期:2016年9月20日,經(jīng)營(yíng)范圍:批發(fā)、零售其他化工產(chǎn)品及化工原料(不含危險化學(xué)品)、化肥。該公司屬于自然人獨資企業(yè),唯一股東為法人代表鄧軍。該公司未持有危險化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可。根據鄧軍陳述,事故倉庫隸屬于東莞市浩盛化工有限公司。

2、鄧軍,事故倉庫承租人,東莞市浩盛化工有限公司法人代表,男,漢族,1986年9月29日出生,湖南省衡陽(yáng)市石鼓區團結村三組人,身份證號碼:xxx 。事故發(fā)生后,萬(wàn)江應急管理分局于2019年6月14日對鄧軍就事故發(fā)生情況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)并制作詢(xún)問(wèn)筆錄,之后鄧軍消極抵抗事故調查工作,拒絕提供事故材料,6月24日之后失聯(lián)逃匿事故調查。7月24日,調查組向鄧軍和東莞市浩盛化工有限公司發(fā)送《接受調查通知書(shū)》,未收到回應。8月27日至30日,事故調查組前往鄧軍戶(hù)籍所在地湖南省衡陽(yáng)市石鼓區團結村三組進(jìn)行調查,經(jīng)當地公安、應急管理等部門(mén)配合,走訪(fǎng)團結村群眾,查明團結村三組已拆遷,鄧軍在村中無(wú)房產(chǎn)也無(wú)親屬居住。事故調查組已窮盡手段,無(wú)法與鄧軍取得聯(lián)系,無(wú)法查明涉事倉庫安全生產(chǎn)情況,無(wú)法查明涉事化學(xué)品具體來(lái)源和去向。

3、東莞市駿成消防工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“駿成消防”),法定代表人:陳合正,統一社會(huì )信用代碼:914419007829952759,住所:東莞市萬(wàn)江街道共聯(lián)社區工業(yè)區駿成綜合樓二樓202,經(jīng)營(yíng)范圍:消防工程設計、施工、維修及保養,室內外裝飾工程設計及施工,建筑工程設計及施工,機電設備安裝工程,水電空調系統安裝工程。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。駿成消防與事故發(fā)生倉庫相距30米,事故發(fā)生時(shí)該公司正值上班時(shí)間,員工在辦公室內吸入事故倉庫飄散的刺激性煙霧,導致6人出現刺激性氣體接觸反應(頭暈、惡心、咽喉不適等癥狀)。

(二)事故公司倉庫情況

1、事故倉庫位于東莞市萬(wàn)江環(huán)城西路萬(wàn)江段6號,建筑為單層鐵皮房,面積400平方米。該倉庫所有人為東莞市萬(wàn)江區新村股份經(jīng)濟聯(lián)合社江村一分社,于2009年1月1日出租給江襯興。

2、江襯興,女,漢族,1973年11月6日出生,廣東省東莞市萬(wàn)江區??????? 號,身份證號碼:xxx ,是事故倉庫的二手房東。2018年9月1日,江襯興將倉庫轉租給鄧軍作為存放化工原料倉庫使用,簽訂了租賃合同。租賃合同期限為兩年,自2018年9月1日期到2020年8月31日止,雙方?jīng)]有約定租賃標的具體用途,但有約定租賃標的不得用于存放危險物品。該倉庫未持有危險化學(xué)品儲存許可。

(三)現場(chǎng)勘察情況

1、倉庫現場(chǎng)事故殘留痕跡勘察和庫房建筑物儲存條件。建筑為單層鐵皮房,面積400平方米,無(wú)通風(fēng)散熱設施,無(wú)防水防滲透設施。事故發(fā)生后倉庫現場(chǎng)墻壁無(wú)過(guò)火痕跡,發(fā)生冒煙反應的地面約10平方米,有黑色殘留物和干沙掩埋殘留。






?圖一:事故現場(chǎng)殘留???????????? ????????????????圖二:倉庫存放貨物


2、倉庫存放的化學(xué)品情況。根據萬(wàn)江消防大隊現場(chǎng)救援報告,6月13日早上事故發(fā)生時(shí),救援人員發(fā)現倉庫現場(chǎng)存放物品有7種:硫酸銨、磷酸三鈉、元明粉(硫酸鈉)、亞硫酸鈉、純堿、代用堿、精煉酶,具體數量不清。6月13日晚,倉庫使用人鄧軍雇車(chē)將部分物品搬遷。6月15日萬(wàn)江應急管理分局執法人員對該倉庫進(jìn)行現場(chǎng)檢查發(fā)現現場(chǎng)存儲物品:碳酸鈉(純堿)1噸、硫酸銨0.5噸、硫酸鈉(元明粉)15噸。經(jīng)查詢(xún),上述物品均不屬于《危險化學(xué)品目錄(2015年)版》。

3、氣象情況。6月10日,萬(wàn)江街道出現大雨到暴雨,降雨量為47.4毫米,氣溫23.8℃—32.9℃。6月11日,萬(wàn)江街道出現中雨,降雨量為11.9毫米,氣溫23.9℃—29.4℃。6月12日,萬(wàn)江街道出現小雨,降雨量為8.6毫米,氣溫24.2℃—31.1℃。6月12日夜間至13日早晨,萬(wàn)江街道出現小雨,降雨量為2.6毫米,氣溫25.8℃-27.4℃。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

      2019年6月13日早上7時(shí)35分,萬(wàn)江消防大隊接到群眾報警稱(chēng),東莞市萬(wàn)江環(huán)城西路萬(wàn)江段6號一倉庫冒出白色濃煙。接報后,萬(wàn)江消防大隊迅速出動(dòng)3臺消防車(chē),15名消防指戰員趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置。7時(shí)45分,萬(wàn)江消防大隊到達現場(chǎng),指揮員通過(guò)現場(chǎng)偵查發(fā)現冒煙物質(zhì)系倉庫一角堆放的部分化學(xué)品(硫酸銨、純堿、亞硫酸鈉等)貨物冒煙,立即對現場(chǎng)進(jìn)行封閉警戒,調派挖掘機采取干沙覆蓋冒煙的化學(xué)品。9時(shí)左右,填埋貨物撲滅煙霧,在現場(chǎng)看護1小時(shí)后萬(wàn)江消防大隊歸隊。事故現場(chǎng)及救援過(guò)程無(wú)人員傷亡。

(二)救援及現場(chǎng)處置情況

接報后,消防大隊、屬地社區等第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)開(kāi)展應急處置工作,消防部門(mén)及時(shí)查明并準確判斷冒煙物品系化學(xué)品,采取干沙覆蓋方式及時(shí)撲滅煙霧,現場(chǎng)部署到位,未造成二次事故及群體事件。經(jīng)評估,本次事故救援處置行動(dòng)及時(shí)、有效。

(三)善后處理情況

      6月13日21時(shí)12分,東莞市駿成消防工程有限公司報稱(chēng),公司有2名員工聞到隔壁倉庫冒煙的氣味后出現不適癥狀。接報后,萬(wàn)江應急管理分局值班人員立即趕赴現場(chǎng),詢(xún)問(wèn)傷員和起火倉庫情況。經(jīng)走訪(fǎng)除駿成消防部分員工之外,周邊群眾未出現身體不適情況。6月15日上午,萬(wàn)江應急管理分局人員組織該公司22名員工前往東莞市第六人民醫院進(jìn)行體檢;其中5人表示身體無(wú)任何不適,拒絕體檢要求,最終17人進(jìn)行體檢。體檢報告顯示:全部人員無(wú)生命危險,無(wú)明顯不適癥狀,醫院建議其中6人留院醫學(xué)觀(guān)察4日。6月19日,留院觀(guān)察的6人均無(wú)礙出院。6月24日,事故調查組成員對駿成消防負責人陳合正與鄧軍之間民事賠償糾紛進(jìn)行調解,雙方暫未達成協(xié)議。

三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

(一)受傷人員情況

事故造成6人感覺(jué)身體不適:

1、陳合正,男,漢族,47歲,東莞莞城羅沙人,東莞市駿成消防工程有限公司負責人,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應留院觀(guān)察4天,治愈后出院。

2、張建勛,男,漢族,38歲,寧夏固原市原州區人,東莞市駿成消防工程有限公司保安,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應留院觀(guān)察4天,好轉后出院。

3、陳煥銀,女,漢族,42歲,東莞萬(wàn)江人,東莞市駿成消防工程有限公司廚師,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應留院觀(guān)察4天,治愈后出院。

4、馬輝漫,男,漢族,25歲,廣西靈山縣石塘鎮人,東莞市駿成消防工程有限公司工程師,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應留院觀(guān)察4天,治愈后出院。

5、黃澤廣,男,漢族,44歲,廣西桂平市麻垌鎮人,東莞市駿成消防工程有限公司保安,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應留院觀(guān)察4天,治愈后出院。

6、劉麗芳,女,漢族,35歲,東莞企石鎮人,東莞市駿成消防工程有限公司副總經(jīng)理,2019年6月15日,因吸入刺激性氣體接觸反應留院觀(guān)察4天,治愈后出院。

(二)直接經(jīng)濟損失

經(jīng)了解,目前事故造成的直接經(jīng)濟損失約5萬(wàn)元。

四、事故原因及性質(zhì)

按照生產(chǎn)安全事故調查處理“四不放過(guò)”原則,為進(jìn)一步查明事故的原因、性質(zhì)和類(lèi)型,事故調查組對現場(chǎng)目擊人員及其他相關(guān)人員進(jìn)行了調查詢(xún)問(wèn),多次對事故現場(chǎng)進(jìn)行勘查,并通過(guò)聘請專(zhuān)家對現場(chǎng)進(jìn)行了檢查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

(一)直接原因

1、事發(fā)倉庫通風(fēng)不良,夏季高溫和降雨天氣交替,導致倉庫內溫度高,地面潮濕。

2、化學(xué)品儲存不規范,未分類(lèi)存放。倉庫內存放的純堿遇潮濕放熱,導致堆放在一起的硫酸銨遇熱分解成氨氣、氮氣、二氧化硫及水;硫酸銨與堿類(lèi)作用也會(huì )放出氨氣,于是形成大量的氨氣、二氧化硫在雨水潮濕空氣環(huán)境中反應,形成伴有刺激味道的混合氣體,呈現為濃濃白色煙霧。氨氣(NH3),有強烈的刺激氣味,能灼傷皮膚、眼睛、呼吸器官的粘膜,急性氨中毒主要表現為呼吸道粘膜刺激和灼傷。二氧化硫(SO2),是有刺激性的硫氧化物,與水蒸氣會(huì )迅速高效反應形成亞硫酸、硫酸(酸雨的主要成分),生成有毒及腐蝕性蒸氣。這些有腐蝕性、有毒氣體煙霧飄入空氣,導致事故倉庫正對面約30米的東莞市駿成消防工程有限公司職工吸入有毒、有刺激味的腐蝕性煙霧,部分員工出現咽喉灼傷、胸悶、惡心等不適癥狀。

(二)間接原因

事故倉庫現場(chǎng)未見(jiàn)安全警示標識,未見(jiàn)倉庫安全管理制度,未見(jiàn)倉庫隱患排查記錄。

(三)相關(guān)部門(mén)及個(gè)人履職情況

1、東莞市浩盛化工有限公司。根據鄧軍陳述,事故倉庫隸屬于東莞市浩盛化工有限公司。經(jīng)查,該公司于2019年6月從營(yíng)業(yè)執照住所即萬(wàn)江街道水蛇涌社區盈豐大廈B座506座結業(yè)撤離。因鄧軍抗拒事故調查,拒絕提供東莞市浩盛化工有限公司資料,事故調查組從市場(chǎng)監督管理部門(mén)調取東莞市浩盛化工有限公司相關(guān)資料后,到該公司營(yíng)業(yè)執照住所實(shí)地核查時(shí),該公司已結業(yè)搬離。另,事故倉庫由鄧軍以個(gè)人名義承租;事故發(fā)生前,新村社區安全辦對事故倉庫的檢查記錄均由鄧軍個(gè)人簽名;事故發(fā)生后,鄧軍個(gè)人出面處理各項善后事宜,事故調查組未能核查到該公司其他員工。因此,鄧軍失聯(lián)且東莞市浩盛化工有限公司從注冊地址搬離后,事故調查組無(wú)法核查公司具體經(jīng)營(yíng)狀況、員工情況和安全生產(chǎn)情況,也無(wú)法核查事故倉庫具體運營(yíng)情況。

2、二手房東江襯興。江襯興在出租倉庫期間,未與鄧軍簽訂安全生產(chǎn)管理責任協(xié)議,期間曾對倉庫存放物品進(jìn)行過(guò)安全檢查。

3、東莞市應急管理局萬(wàn)江分局,負責轄區內工礦商貿等行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監督工作。按照《東莞市人民政府關(guān)于印發(fā)東莞市推進(jìn)安全生產(chǎn)監管檢查(巡查)全覆蓋工作方案的通知》(東府〔2018〕 87號),萬(wàn)江應急管理分局主要對轄區規模以上企業(yè)和重點(diǎn)監管企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)檢查全覆蓋。2019年上半年,萬(wàn)江應急管理分局共組織檢查人員1039人次,排查生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位380家次,排查事故隱患616項,已落實(shí)整改591項,整改率95.9%,責令限期整改258家,責令停產(chǎn)停業(yè)3家,行政處罰20次,處罰金額33.89萬(wàn)元,對轄區197家規模以上企業(yè)和重點(diǎn)監管企業(yè)提前完成全覆蓋檢查。同時(shí),街道內設在萬(wàn)江應急管理分局的萬(wàn)江街道安委辦,組織協(xié)調社區專(zhuān)職安全員全面開(kāi)展企業(yè)安全隱患大排查工作,2019年1-6月檢查轄區內規模以下企業(yè)和小作坊共1598家,排查事故隱患1458項,責令限期整改207家,已落實(shí)整改170家。綜上,萬(wàn)江應急管理分局已履行監管職能。

4、萬(wàn)江街道新村社區安全辦按職責對轄區內規模以下企業(yè)、小作坊等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行安全巡查,2019年上半年新村社區開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查7項,檢查生產(chǎn)企業(yè)97家、商鋪413家、出租屋138家,合計查處安全隱患398處,發(fā)出整改通知書(shū)330份。2019年1-6月,新村社區安全辦對事故倉庫定期每月有進(jìn)行日常巡查,巡查記錄并無(wú)發(fā)現倉庫有儲存危險化學(xué)品的違法行為,對倉庫儲存的化學(xué)品有登記在巡查記錄中。但是,新村社區安全辦在巡查過(guò)程中,未發(fā)現倉庫現場(chǎng)存在未見(jiàn)安全警示標識、未見(jiàn)倉庫安全管理制度等安全生產(chǎn)違規行為。

(四)事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定:萬(wàn)江街道“6.13”一般事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

五、事故責任認定及處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規的相關(guān)規定,建議對萬(wàn)江街道“6.13”一般事故有關(guān)責任人員作出如下處理:

1、東莞市浩盛化工有限公司,在事故發(fā)生后沒(méi)有提供公司各項安全生產(chǎn)規章制度,事故倉庫現場(chǎng)也未見(jiàn)安全警示標識、未見(jiàn)倉庫安全管理制度,鑒于事故未造成嚴重后果,建議由應急管理部門(mén)對其依法處理。

2、鄧軍,事故發(fā)生倉庫承租人,東莞市浩盛化工有限公司法人代表,在事故倉庫發(fā)生生產(chǎn)安全事故后逃匿,抵抗事故調查,拒絕提供涉事化學(xué)品進(jìn)貨單和銷(xiāo)售去向,為逃避事故責任,至今仍沒(méi)到案接受調查。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》的相關(guān)規定,建議由公安機關(guān)對其依法進(jìn)行處理。

3、二手房東江襯興,在出租倉庫期間存在未與承租方簽訂安全生產(chǎn)管理責任協(xié)議的違法行為,建議由應急管理部門(mén)對其違法行為依法處理。

4、盧玉聲,系新村社區安全辦駐點(diǎn)專(zhuān)職安全員,2019年上半年在對事故倉庫巡查過(guò)程中,未發(fā)現倉庫現場(chǎng)存在未見(jiàn)安全警示標識、未見(jiàn)倉庫安全管理制度等安全生產(chǎn)違規行為,建議由萬(wàn)江街道安全生產(chǎn)委員會(huì )對其進(jìn)行談話(huà)提醒。

5、盧浩恩,系新村社區安全辦駐點(diǎn)專(zhuān)職安全員,2019年上半年在對事故倉庫巡查過(guò)程中,未發(fā)現倉庫現場(chǎng)存在未見(jiàn)安全警示標識、未見(jiàn)倉庫安全管理制度等安全生產(chǎn)違規行為,建議由萬(wàn)江街道安全生產(chǎn)委員會(huì )對其進(jìn)行談話(huà)提醒。

事故造成的其他民事糾紛,建議通過(guò)法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

為防范和杜絕類(lèi)似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生,確保生產(chǎn)安全,現提出以下整改措施:

(一)強化落實(shí)企業(yè)主體責任和倉庫安全生產(chǎn)制度。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應認真吸取事故教訓,重視倉庫日常安全管理,從業(yè)人員必須具備良好的安全意識,經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的安全培訓,熟悉本倉庫所存放物品的性質(zhì),保管辦法及注意事項,并會(huì )正確地使用倉庫的安全設施及消防器材,方可上崗作業(yè)。

(二)進(jìn)一步加強對經(jīng)營(yíng)單位和從業(yè)人員的安全知識培訓。萬(wàn)江街道各安全監管部門(mén)單位,加強對所主管的行業(yè)從業(yè)人員的安全教育培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握各崗位的安全操作技能,了解事故應急處理措施,正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的從業(yè)人員不得上崗作業(yè),有效遏制和減少事故的發(fā)生。