江蘇昆山周市鎮昆山英杰爾機械設備有限公司“1.26”觸電事故調查報告
2019年1月26日18時(shí)15分左右,位于周市鎮優(yōu)比路367號8號樓的昆山英杰爾機械設備有限公司發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡?!?/span>
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局(原昆山市安全生產(chǎn)監督管理局)成立了周市鎮昆山英杰爾機械設備有限公司“1.26”觸電事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng):事故調查組),由市應急管理局局長(cháng)任組長(cháng),周市鎮副鎮長(cháng)、市應急管理局副局長(cháng)任副組長(cháng),組員為市公安局、市監委、市總工會(huì )、市應急管理局、周市鎮相關(guān)人員,邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過(guò)”的原則,事故調查組通過(guò)調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故發(fā)生單位情況
昆山英杰爾機械設備有限公司是一家有限責任公司,住所:昆山市花橋橫塘路99號3號房,實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址為周市鎮優(yōu)比路367號8號樓,法定代表人:丁建華,成立日期:2015年9月16日,經(jīng)營(yíng)范圍:機械設備、金屬制品、五金配件的生產(chǎn)及銷(xiāo)售;貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))
2016年12月1日,昆山英杰爾機械設備有限公司與昆山市圓夢(mèng)五金電泳廠(chǎng)簽訂了《房屋租賃合同》,租用昆山市圓夢(mèng)五金電泳廠(chǎng)進(jìn)行生產(chǎn)。雙方簽訂了《承包(租賃)安全生產(chǎn)管理協(xié)議》,明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責。
(二)現場(chǎng)勘查情況
1、電源進(jìn)線(xiàn)電壓為380V,實(shí)際測量出交流電壓為413V。
2、直流電泳線(xiàn)電壓正常工作時(shí)為直流80-90V,在變壓器控制柜上有可調節直流電壓的旋鈕,但無(wú)法顯示實(shí)際的直流電壓。
3、電泳線(xiàn)變壓器進(jìn)線(xiàn)三相四線(xiàn),無(wú)接地線(xiàn)。
4、在變壓器上未見(jiàn)要求的工作電壓標識。
5、作業(yè)現場(chǎng)未見(jiàn)安全操作規程,未見(jiàn)警示標志。
6、電泳槽為船型槽,寬度為1.2米,深度為1.6米,長(cháng)度為12米,前后3米處各有45度斜坡過(guò)渡,輸送鏈進(jìn)槽和出槽的角度為30度。
二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況
2019年1月26日18時(shí)10分,昆山英杰爾機械設備有限公司員工郭開(kāi)雷來(lái)到電泳槽邊進(jìn)行作業(yè),主要作業(yè)內容為調整工件進(jìn)槽的位置及晃動(dòng)工件消除工件上的氣泡。
18時(shí)13分,郭開(kāi)雷開(kāi)始晃動(dòng)工件以消除工件上的氣泡,18時(shí)15分,在晃動(dòng)工件的過(guò)程中工件卡住,郭開(kāi)雷雙手探入電泳槽內進(jìn)行處理,在處理的過(guò)程中發(fā)生觸電,同時(shí)郭開(kāi)雷身體被輸送鏈擠入電泳槽內,遭受連續電擊。
18時(shí)23分,昆山英杰爾機械設備有限公司員工馮紅寬發(fā)現郭開(kāi)雷,并找來(lái)其他員工將其救出,后經(jīng)送至昆山市周市人民醫院搶救無(wú)效后死亡。
三、監管履職情況
2018年周市鎮黨委政府與各安委會(huì )成員單位簽訂安全責任書(shū),委托四家第三方安全機構對800家重點(diǎn)企業(yè)開(kāi)展上門(mén)安全檢查,要求網(wǎng)格員對轄區內企業(yè)按照分級分類(lèi)確保一年內不少于四次檢查,發(fā)放安全生產(chǎn)和職業(yè)衛生告知書(shū),簽訂安全生產(chǎn)和職業(yè)衛生承諾書(shū)。
昆山英杰爾機械設備有限公司承租昆山圓夢(mèng)五金電泳廠(chǎng)一條電泳線(xiàn),周市鎮安監辦安全科及網(wǎng)格員分別于2018年3月8日、4月8日、9月6日、10月17日、11月5日、11月27日、12月10日對昆山圓夢(mèng)五金電泳廠(chǎng)進(jìn)行安全檢查,檢查過(guò)程中也同時(shí)對昆山英杰爾機械設備有限公司進(jìn)行檢查,檢查單均以昆山圓夢(mèng)五金電泳廠(chǎng)為抬頭,要求企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,嚴格落實(shí)各項規章制度,于10月30日向昆山英杰爾機械設備有限公司發(fā)放了進(jìn)博會(huì )期間相關(guān)文件,于11月15日對昆山英杰爾機械設備有限公司開(kāi)具了外包項目、?;肥褂?、動(dòng)火作業(yè)、隱患排查治理和全員教育培訓、安全責任制落實(shí)情況、安全設施和職業(yè)病防護設施“三同時(shí)”檢查單。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(1)事故中死亡人員
郭開(kāi)雷,男,39歲,江蘇昆山人,身份證號碼:3208211980****6515。
(2)直接經(jīng)濟損失
該起事故造成直接經(jīng)濟損失為130萬(wàn)元(包括喪葬費用、一次性補償、直系親屬撫恤費等)。
五、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
(一)直接原因
郭開(kāi)雷在設備未斷電的情況下,雙手探入電泳槽內進(jìn)行處理,導致觸電。
(二)間接原因
1、昆山英杰爾機械設備有限公司未制定完善的安全操作規程,未對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,未在電泳槽周邊設置隔離防護設施。
2、昆山英杰爾機械設備有限公司主要負責人丁建華未履行安全生產(chǎn)管理職責,未組織制定安全生產(chǎn)規章制定,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除電泳槽生產(chǎn)過(guò)程中存在的事故隱患。
(三)事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)調查認定,周市鎮昆山英杰爾機械設備有限公司“1.26”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1、郭開(kāi)雷在設備未斷電的情況下,雙手探入電泳槽內進(jìn)行處理,導致觸電死亡,對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于郭開(kāi)雷已在事故中死亡,建議不追究郭開(kāi)雷責任。
2、昆山英杰爾機械設備有限公司未制定完善的安全操作規程,未對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,未在電泳槽周邊設置隔離防護設施,對事故發(fā)生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對昆山英杰爾機械設備有限公司進(jìn)行行政處罰。
3、丁建華,昆山英杰爾機械設備有限公司主要負責人,未履行安全生產(chǎn)管理職責,未組織制定安全生產(chǎn)規章制定,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除電泳槽生產(chǎn)過(guò)程中存在的事故隱患,對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規的規定,對丁建華進(jìn)行行政處罰。
4、昆山英杰爾機械設備有限公司擅上電泳設備,建議昆山市環(huán)保局進(jìn)行核查處理,并將處理結果反饋事故調查組。
七、事故整改和防范措施建議
1、督促企業(yè)嚴格安全生產(chǎn)主體責任。昆山英杰爾機械設備有限公司要吸取事故教訓,舉一反三,開(kāi)展全員事故警示工作。要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,做好電泳槽的安全防護,扎實(shí)推進(jìn)風(fēng)險辨識管控,深入開(kāi)展隱患排查治理。強化完善安全生產(chǎn)規章制度、操作規程,并全面落實(shí)員工的安全生產(chǎn)教育和培訓工作。
2、做好事故警示教育工作。周市鎮人民政府要將此次事故及時(shí)通報給轄區內各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位,督促轄區各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位舉一反三,自省自警,吸取事故教訓,嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,強化隱患排查治理,防范類(lèi)似事故的發(fā)生。周市鎮綜合執法局(安全辦)要加強對轄區生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的監管執法力度,完善執法檢查、監督管理、網(wǎng)格化巡查銜接,依法嚴肅查處發(fā)現的各類(lèi)安全生產(chǎn)違法違規行為,確保發(fā)現的各類(lèi)生產(chǎn)安全事故隱患閉環(huán)管理到位。