一、事故概況

二、事故原因分析

1 直接原因

1.1燒成系統烘窯作業(yè)過(guò)程中，產(chǎn)生大量煙氣（含一氧化碳等），原料磨磨頭和磨尾的閥門(mén)不能正常關(guān)閉嚴密，煙氣進(jìn)入到原料粉磨系統，造成原料粉磨系統選粉機和管道內積聚了大量煙氣。

1.2孔 XX 未按照有限空間“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”原則，違章進(jìn)入原料粉磨系統選粉機內，吸入煙氣中毒導致事故發(fā)生；

1.3盲目施救導致事故擴大，未采取有限空間安全、防護措施情況下施救。

2 間接原因

2.1安全生產(chǎn)管理制度不健全，未建立有限空間作業(yè)安全責任制度。

2.2安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位。未進(jìn)行危險有害因素檢測，未嚴格執行作業(yè)審批制度。

2.3作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。未遵守“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的原則，違章進(jìn)入有限空間作業(yè)；未在現場(chǎng)設置有限空間警示標志。

2.4隱患排查不到位，未及時(shí)消除原料粉磨系統閥門(mén)存在的安全隱患，原料粉磨系統和燒成系統連接管道未采取可靠的隔斷措施。

2.5安全生產(chǎn)教育培訓不到位。未組織開(kāi)展有限空間作業(yè)現場(chǎng)負責人、監護人員、作業(yè)人員和應急救援人員專(zhuān)項安全培訓。

2.6勞動(dòng)防護用品管理不到位。未根據配備滿(mǎn)足安全生產(chǎn)需要的空氣呼吸器、防毒面罩，并教育監督從業(yè)人員正確佩戴使用。

2.7應急管理工作不到位。未組織事故應急預案修訂、備案，并組織演練。