一、事故概況
2002 年 5 月 22 日上午 8:30 左右，XX 水泥廠(chǎng)因生料提升機發(fā)生故障，工段長(cháng)黃 XX 帶領(lǐng)當班人員吳 XX、郁 XX、陳 XX、夏 XX 進(jìn)行現場(chǎng)搶修。經(jīng)分析，屬提升機傳動(dòng)三角帶斷裂后造成的提升堵塞。經(jīng)處理后，仍無(wú)法啟動(dòng)，故黃XX、吳 XX、郁 XX 三人下到提升機底部地坑中。打開(kāi)提升機底部檢修門(mén)，發(fā)現提升機鏈被底部落料卡住，隨即關(guān)機進(jìn)行清理。待提升機內生料清理干凈后，黃 XX 返回地面啟動(dòng)提升機，吳 XX、郁 XX 兩人在提升機地坑處。黃 XX 啟動(dòng)提升機并正常運行后，發(fā)現吳 XX、郁 XX 二人未返回地面（按慣例，當黃 XX 啟動(dòng)提升機時(shí)，他們二人應同時(shí)返回地面），即下到地坑中尋找二人。黃 XX 見(jiàn)二人已昏倒在地，隨即大聲疾呼并抱住郁 XX 往上爬。上面監護的二人聽(tīng)到呼救，迅疾由夏 XX 前去叫電工來(lái)切斷電源，陳 XX 則下到地坑中救人。陳 XX 下到扶梯一半，感到心悶頭暈，返回地面大聲呼救，后暈倒在地。黃 XX 也因心悶頭暈無(wú)法自控，即放下郁 XX 自行爬回地面，到地面后即暈倒。熟料工段徐 XX 聽(tīng)到喊叫聲立即趕到現場(chǎng)，未采取有效的防護措施就下到地坑中，造成自己一氧化碳中毒，暈倒在地坑中。最后采取一系列防護措施，切斷提升機電源，拉大窯尾排風(fēng)，翻開(kāi)地坑上面的鐵板（利于一氧化碳的排出），帶上口罩（濕毛巾），系上麻繩，進(jìn)行營(yíng)救，11 時(shí)，吳 XX、郁 XX、徐 XX 因中毒太深搶救無(wú)效死亡。黃 XX、陳 XX因中毒較輕，在醫院的全力救治下，脫離生命危險。
二、事故原因分析
1 直接原因
由于沒(méi)有確認吳 XX、郁 XX 二人是否從地坑返回地面，當黃 XX 開(kāi)啟提升機時(shí)，提升機斗將窯內產(chǎn)生的一氧化碳帶入地坑，致二人中毒窒息。
2 間接原因
2.1煤粉潮濕，窯況變化，導致燃燒時(shí)產(chǎn)生大量的一氧化碳，并聚集在生料提升機的頂部。
2.2公司在設備巡檢管理存在缺陷，巡檢工對設備的巡檢不到位。
2.3公司安全管理薄弱，提升機地坑為有限空間，員工在開(kāi)展有限空間作業(yè)時(shí)未執行作業(yè)許可審批制度，未進(jìn)行風(fēng)險分析，擅自作業(yè)。
2.4公司在應急救援方面對員工的培訓不足，員工在突發(fā)情況面前不具備應有的救援知識、救援技能，存在盲目施救的情況。應加強日常的安全培訓和應急演練工作。
案例3 某水泥廠(chǎng)“2.27” 原料磨內一氧化碳中毒傷害事故
一、事故概況
2013 年 2 月 27 日 6 時(shí) 30 分，XX 水泥廠(chǎng)窯頭點(diǎn)火烘窯，8 時(shí) 30 熟料部安排由班長(cháng)柳 XX、副班長(cháng)黃 XX 帶領(lǐng)王 XX、雪 XX、陳 XX 等人將鋼球裝入原料磨粗磨倉內，計劃第二天中午12時(shí)開(kāi)磨。當天下午18:10左右加完鋼球，18:20副班長(cháng)黃 XX 讓下午上班的巡檢工潘 XX 一起關(guān)閉磨門(mén)，18:30 潘 XX 和王 XX先后進(jìn)入粗磨倉，在關(guān)閉磨門(mén)時(shí)，王 XX 中毒倒地，潘 XX 從磨內爬出呼救，聽(tīng)到呼救后，班長(cháng)柳 XX 后來(lái)的 4 人先后進(jìn)入磨內救人，導致 7 人全部中毒。18:46 該水泥公司調度室接到報告，立即撥打 120 急救電話(huà)，19:40 左右傷者全部救出并送往醫院進(jìn)行搶救，其中 4 人搶救無(wú)效死亡。
二、事故原因分析
1 直接原因：
1.1作業(yè)時(shí)未嚴格按照《危險作業(yè)審批制度》辦理危險作業(yè)許可手續，也沒(méi)有按照作業(yè)操作規程聯(lián)系中控操作員開(kāi)啟窯尾排風(fēng)機，違章指揮進(jìn)入原 料磨粗磨倉內作業(yè)，是造成事故的直接原因。
1.2水泥窯點(diǎn)火升溫過(guò)程中產(chǎn)生一定量的一氧化碳氣體；加之中控操作人員操作不當，導致煤粉沒(méi)有完全燃燒，一氧化碳生成量較多。由于窯尾排 風(fēng)機未打開(kāi)，系統排風(fēng)量較小，同時(shí)入磨冷風(fēng)閥未打開(kāi)，致原料磨倉內一氧化碳氣體不能及時(shí)排除，造成了磨內產(chǎn)生大量的一氧化碳，導致一氧化碳中毒事故。
2 間接原因：
2.1該公司雖然制定了《安全操作規程》、《熟料部原料磨崗位安全生產(chǎn)檢查流程》和《高危作業(yè)審批制度》等規章制度，建立了安全管理組織機構，但公司對制度執行不嚴。
2.2安全生產(chǎn)教育培訓不到位，應急救援中存在盲目施救，缺乏中毒方面的應急救援知識及演練，公司對內部的安全生產(chǎn)工作的監管還不到位。
