2016年9月17日19時(shí)左右，深圳市博瑞之光廣告有限公司在位于龍崗區南灣街道水官高速原李朗出口（梅觀(guān)高速交警大隊扣車(chē)場(chǎng)旁邊）一戶(hù)外立柱廣告牌施工現場(chǎng)發(fā)生一起觸電死事故，造成一工人死亡，與該公司有合作關(guān)系的工人龍小林在立柱廣告牌進(jìn)行射燈維修作業(yè)時(shí)，不慎觸電死亡。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《龍崗區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由龍崗區總工會(huì )、區城管局、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的事故調查組，并邀請龍崗區檢察院參加，對事故原因進(jìn)行了調查。情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關(guān)單位、個(gè)人基本情況

　　1、深圳市博瑞之光廣告有限公司成立于2013年8月16日，注冊地址是深圳市前海深港合作區前灣一路鯉魚(yú)門(mén)街一號前海深港合作區管理局綜合辦公樓A棟201室，統一社會(huì )信用代碼91440300076927099G，為有限責任公司，法定代表人為鄭華，經(jīng)營(yíng)范圍為廣告投放業(yè)務(wù)，現有員工80多人。

　　2、深圳市太陽(yáng)紅廣告有限公司成立于2008年3月18日，注冊地址深圳市福田區深南大道2001號嘉麟豪庭C座501，統一社會(huì )信用代碼91440300672952186A，法人代表為吳佳佳，經(jīng)營(yíng)范圍為廣告投放業(yè)務(wù)。

　　3、施工隊情況。龍小林（死者）是工頭，龍小林以個(gè)人名義承攬廣告畫(huà)面安裝及廣告牌燈具維護等業(yè)務(wù)，并根據業(yè)務(wù)量情況臨時(shí)雇用工人施工。

　　（二）承發(fā)包關(guān)系及工程基本情況

　　經(jīng)調查，廣告牌業(yè)主為深圳市博瑞之光廣告有限公司，廣告牌承租方為深圳市太陽(yáng)紅廣告有限公司。雙方簽訂合同，約定深圳市太陽(yáng)紅廣告有限公司承租深圳市博瑞之光廣告有限公司位于深圳市水官高速布瀾出口丹平立交之間的大型雙柱立柱廣告牌一年，自2016年4月6日至2017年4月5日，費用總計人民幣1070000.00元（人民幣大寫(xiě)壹佰零柒萬(wàn)整）。按照合同約定，廣告牌的日常維護保養、維修、廣告制作安裝等概由深圳市博瑞之光廣告有限公司負責，深圳市太陽(yáng)紅廣告有限公司無(wú)權上廣告牌進(jìn)行施工作業(yè)。

　　深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林個(gè)人簽訂過(guò)《廣告畫(huà)面安裝制作合同》，合同內容為博瑞之光公司委托龍小林進(jìn)行廣告畫(huà)面安裝和大牌廣告燈及其他維修工程事宜。書(shū)面合同期限自2016年1月1日起至2016年2月29日止。深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林之間的合作合同于2016年7月底終止，未委托龍小林新的業(yè)務(wù)，深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林合作過(guò)多年，深圳市太陽(yáng)紅廣告有限公司和龍小林沒(méi)有業(yè)務(wù)來(lái)往。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　據深圳市太陽(yáng)紅廣告有限公司法定代表人吳佳佳反映她于9月初開(kāi)車(chē)經(jīng)過(guò)水官高速的時(shí)候發(fā)現公司租用的廣告牌部分燈具不亮了，于是就打電話(huà)告訴深圳市博瑞之光廣告有限公司業(yè)務(wù)員梁小翠，讓深圳市博瑞之光廣告有限公司組織人員對該廣告牌燈具進(jìn)行維修，對方回復會(huì )盡快安排維修工進(jìn)行維修。而梁小翠反映她記得大概是8月15日前，吳佳佳有給她打電話(huà)說(shuō)開(kāi)車(chē)經(jīng)過(guò)水官高速路時(shí)看到位于水官高速原李朗出口處廣告立柱上的燈部分不亮了，要求修復。梁小翠接到吳佳佳的電話(huà)要求維修立柱廣告上的燈后，她立即向公司運營(yíng)部總監李紅波報告了此事，李紅波就安排了人員對廣告立柱上的燈進(jìn)行了維修，過(guò)兩三天后李紅波告知梁小翠，廣告立柱那邊的事情已經(jīng)弄好了，之后梁小翠向吳佳佳反饋了這個(gè)事情。

　　而據死者龍小林妻子汪翠元交待，她老公龍小林曾對她說(shuō)過(guò)，龍小林在經(jīng)過(guò)水官高速那邊看到以前有合作過(guò)的深圳市博瑞之光廣告有限公司的廣告牌有幾盞燈不亮了。因為死者龍小林以前跟深圳市博瑞之光廣告有限公司合作過(guò)10多年了，并且想繼續跟深圳市博瑞之光廣告有限公司合作下去，所以龍小林就在與深圳市博瑞之光廣告有限公司合同到期后，沒(méi)人安排他前往維修的情況下，自行跑去修燈。

　　2016年9月17日下午5時(shí)40分左右，龍小林叫來(lái)幫工李洪美就一起前往事發(fā)現場(chǎng)水官高速原李朗出口扣車(chē)場(chǎng)旁一戶(hù)外廣告立柱牌，龍小林先帶著(zhù)繩子和爬梯上到了廣告牌立柱平臺上，李洪美就在立柱下面給龍小林傳遞工具。李洪美先后分兩次給龍小林傳遞了燈管、管鉗、鐵絲等東西。6時(shí)40分左右，在廣告牌立柱平臺作業(yè)的龍小林不小心將電筆掉到地面，因為天太黑找不到電筆，龍小林就叫李洪美去到停在外面的車(chē)上找來(lái)電筆，當李洪美從車(chē)上找來(lái)電筆并將電筆綁在電線(xiàn)上，叫龍小林拉上去，龍小林沒(méi)有回應。李洪美就用手機往上照，看到龍小林倒掛在燈桿上，頭往下吊著(zhù)，再次叫了幾聲后龍小林仍沒(méi)有回答。李洪美就爬到廣告立柱平臺上查看，看到龍小林臉色通紅，嘴角有吐泡沫的痕跡，摸他的身體覺(jué)得很僵硬，手腳是涼的，叫他也沒(méi)有反映。發(fā)現龍小林出事后，李洪美馬上打電話(huà)告知龍小林妻子汪翠元，汪翠元找到自己的親家蒲正忠以及老鄉蒲國山、陳奎、付興春去現場(chǎng)察看，當晚20時(shí)許，蒲正忠以及蒲國山、陳奎、付興春趕到事發(fā)現場(chǎng)，看到龍小林頭朝下，腳倒掛在柱廣告牌的平臺上，人已經(jīng)死了。之后，蒲國山、付興春兩人攀登上到立柱廣告牌上面用繩子捆住龍小林的遺體，陳奎和蒲正中在下面配合，將龍小林遺體從上面放下來(lái)之后，抬到外面龍小林的車(chē)上，蒲正忠駕駛龍小林的車(chē)將尸體拉到清水河村一偏辟處。之后，汪翠元決定將龍小林遺體連夜拉回四川宣漢老家，他們在網(wǎng)上聯(lián)系了一輛120救護車(chē)花費了18000元將龍小林遺體拉回老家，并按照當地風(fēng)俗于2016年9月28日將龍小林遺體土葬。

　　當晚事故發(fā)生后，龍小林的妻子汪翠元打電話(huà)給了平時(shí)經(jīng)常安排龍小林干活的深圳市博瑞之光廣告有限公司運營(yíng)部的員工謝岳斌，告知了龍小林出事的消息。謝岳斌又將此事打電話(huà)告訴了深圳市博瑞之光廣告有限公司副總經(jīng)理程亞菲，程亞菲于當晚21時(shí)30分左右趕到了事發(fā)現場(chǎng)了解情況。據程亞菲反映，她到現場(chǎng)后看見(jiàn)扣車(chē)場(chǎng)前面大概有70余人，在詢(xún)問(wèn)汪翠元相關(guān)情況后，由于汪翠元及其身邊的人不同意叫救護車(chē)，就偷偷撥打了120急救電話(huà)，120救護車(chē)趕到事故現場(chǎng)，醫護人員從車(chē)下來(lái)后問(wèn)現場(chǎng)的人：“人在哪里？”但是現場(chǎng)沒(méi)有回答，現場(chǎng)的人比較激動(dòng)、混亂，大喊道：“誰(shuí)報的，不需要，你們趕緊走?！比缓髮⑨t護人員轟走了。

　　據布吉人民醫院和李朗派出所反映：9月17日晚上22時(shí)許，布吉人民醫院院前科接深圳市急救中心指令“龍崗區布吉三人民醫院對面東部大隊扣車(chē)場(chǎng)”有“電擊傷患者”后，派出急救醫護人員于22時(shí)13分趕到到場(chǎng)。由于現場(chǎng)不明身份人員阻止急救人員參與搶救，120急救車(chē)只能返回。當晚23點(diǎn)多，李朗派出所接到120轉來(lái)的警情，趕到現場(chǎng)時(shí)，并沒(méi)有發(fā)現死者的遺體，民警現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)了現場(chǎng)人員（疑似死者的一位家屬），但該家屬表示不清楚死者遺體的下落。之后，警方一直在聯(lián)系該名死者家屬，但對方一直不接電話(huà)。之后警方通過(guò)多方努力，確定發(fā)生事故的死者為龍小林。                                                                                                               

　　（二）善后處理情況

　　死者龍小林，男，漢族，1962年8月21日生，身份證號513022********1834，四川達州市宣漢縣人。龍小林親屬反映由于龍小林是自行去立柱上修燈，他們沒(méi)有向深圳市博瑞之光廣告有限公司索賠。

　　事故發(fā)生后，死者龍小林的家屬等人在現場(chǎng)阻擾120急救人員參與搶救，并且在網(wǎng)上聯(lián)系了120救護車(chē)私自將龍小林遺體連夜拉回四川宣漢老家，并按照當地風(fēng)俗于2016年9月28日將龍小林遺體土葬。

　　三、應急救援處置和事故調查情況

　　事故發(fā)生于2016年9月17日晚上。事故發(fā)生后，趕到現場(chǎng)了解情況的深圳市博瑞之光廣告有限公司副總經(jīng)理程亞菲撥打120急救電話(huà)，但120救護車(chē)到達現場(chǎng)后有不明身份人員進(jìn)行阻撓。120救護車(chē)只能返回并撥打了110報警電話(huà)，李朗派出所接到警情后，立即到場(chǎng)進(jìn)行了調查。9月18日16時(shí)，龍崗區南灣街道安監辦接第一現場(chǎng)郭記者（電話(huà)13632725646）爆料后，也趕到事故現場(chǎng)進(jìn)行了調查。南灣街道安監辦于9月19日12時(shí)向龍崗區安監局報告，9月20日上午，龍崗區安監局會(huì )同南灣街道安監辦、李朗派出所到事發(fā)現場(chǎng)繼續深入調查，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，初步斷定這是一起疑似觸電死亡事故，同時(shí)也是一起疑似瞞報生產(chǎn)安全事故。

　　龍崗區安監局于9月27日又先后到事發(fā)現場(chǎng)旁的東部交警大隊扣車(chē)場(chǎng)和事發(fā)當晚出120救護車(chē)的布吉人民醫院進(jìn)行走訪(fǎng)調查情況。在事故調查期間，龍崗區安監局先后傳喚深圳市太陽(yáng)紅廣告有限公司法定代表人吳佳佳、深圳市博瑞之光廣告有限公司總經(jīng)理隆艷艷、副總經(jīng)理程亞菲、行政負責人胡佩珊、財務(wù)負責人洪純香、運營(yíng)總監李紅波、員工謝岳斌、業(yè)務(wù)員梁小翠、死者龍小林的妻子汪翠元、女兒龍霞、幫工李洪美等人到龍崗區安監局進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)調查并做了調查筆錄。

　　10月9日14時(shí)，龍崗區常務(wù)副區長(cháng)楊軍同志召集公安、安監、民政、城管、檢察院、南灣街道辦等部門(mén)負責人在區政府會(huì )議中心專(zhuān)門(mén)召開(kāi)事故調查協(xié)調會(huì )議，會(huì )議決定由區安監局牽頭、南灣街道辦和龍崗公安分局配合組成工作小組，到四川省宣漢縣隘口鄉調查龍小林死亡原因。為此，龍崗區人民政府專(zhuān)門(mén)向四川宣漢縣人民政府發(fā)函請求宣漢縣人民政府協(xié)助調查龍小林死亡原因。10月13日至18日，事故調查工作小組成員一行5人在四川省宣漢縣先后走訪(fǎng)了宣漢縣人民政府、宣漢縣安全生產(chǎn)監管理局、宣漢縣公安局、雙河派出所。在當地政府相關(guān)部門(mén)的配合支持下，經(jīng)走訪(fǎng)調查證實(shí)：龍小林，男，漢族，1962年8月21日生，身份證號513022********1834，戶(hù)籍所在地是四川達州市宣漢縣隘口鄉得勝村4組，已死亡并進(jìn)行了土葬。龍小林妻子汪翠元等直系親屬已不在家居住，其父母年事已高，且在宣漢縣人民醫院住院治療，無(wú)法對其詢(xún)問(wèn)。經(jīng)對其親屬汪翠元弟弟汪凱元了解，死者家屬、親屬均認為開(kāi)棺驗尸不符合當地風(fēng)俗，會(huì )破壞家族風(fēng)水，堅決不同意開(kāi)棺驗尸。由于該事故公安部門(mén)沒(méi)有立案調查，宣漢縣人民政府相關(guān)部門(mén)認為此案不是刑事案件不能強制開(kāi)棺驗尸。

　　四、事故原因與性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　龍小林違規帶電操作是造成此次事故的直接原因。龍小林在作業(yè)之前，先是在廣告牌立柱根部配電箱的電腦時(shí)控開(kāi)關(guān)調到“手動(dòng)”的“開(kāi)”位置，爬到廣告牌立柱上后兩極空氣開(kāi)關(guān)也省得斷開(kāi)，龍小林在蹲姿更換燈泡的過(guò)程中，手觸及到了燈箱內帶電的元器件，大量電荷從手>心臟>腳>檢修金屬架>地流過(guò),失去了自主心跳和呼吸而腦死亡。

　　龍小林違規帶電操作，違反了《電業(yè)安全工作規程》（電力線(xiàn)路部分）DL409-91第三章“保證安全的組織措施”，第四章“保證安全的技術(shù)措施”的規定；違反了《建筑規程施工現場(chǎng)供電安全規范》GB50194-2014“嚴禁帶電作業(yè)，更換燈泡應斷開(kāi)電源”的規定。

　　（二）間接原因

　　1、自身安全意識淡薄，作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。龍小林安全意識淡薄，現場(chǎng)作業(yè)只有自己在廣告牌立柱平臺上作業(yè)，幫工李洪美僅在廣告牌立柱下幫忙傳遞工具，發(fā)生事故時(shí)幫工李洪美剛好到了事發(fā)現場(chǎng)外面去拿工具而不在現場(chǎng)，沒(méi)有其他監護人員，未及時(shí)發(fā)現龍小林不慎觸電，導致了事故發(fā)生。

　　2、無(wú)資質(zhì)施工。龍小林以個(gè)人名義承攬廣告畫(huà)面安裝及廣告牌燈具維護等業(yè)務(wù)，未辦理營(yíng)業(yè)執照，無(wú)相關(guān)施工資質(zhì)。

　　3、違規發(fā)包。深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林個(gè)人簽訂過(guò)《廣告畫(huà)面安裝制作合同》，合同內容為博瑞之光公司委托龍小林進(jìn)行廣告畫(huà)面安裝和大牌廣告燈及其他維修工程事宜。書(shū)面合同期限自2016年1月1日起至2016年2月29日止。深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林之間的合作合同于2016年7月底終止，存在違規發(fā)包的違法行為。

　　此次事故中，死者工作內容是否為直接承攬深圳市博瑞之光廣告有限公司業(yè)務(wù)，對此尚無(wú)定論。但死者曾經(jīng)承攬過(guò)深圳市博瑞之光廣告有限公司業(yè)務(wù)，且事故發(fā)生地亦屬于深圳市博瑞之光廣告有限公司管理范圍。即使死者為圖表現而私自從事危險作業(yè)，亦與深圳市博瑞之光廣告有限公司曾經(jīng)的非法發(fā)包有關(guān)聯(lián)。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因龍小林為招攬業(yè)務(wù)，未經(jīng)允許私自違規帶電作業(yè)導致生產(chǎn)安全責任事故，死者龍小林對事故的發(fā)生負全責。

　　四、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　　（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議

　　深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林個(gè)人簽訂過(guò)《廣告畫(huà)面安裝制作合同》，合同內容為博瑞之光公司委托龍小林進(jìn)行廣告畫(huà)面安裝和大牌廣告燈及其他維修工程事宜。書(shū)面合同期限自2016年1月1日起至2016年2月29日止。深圳市博瑞之光廣告有限公司與龍小林之間的合作合同于2016年7月底終止。

　　深圳市博瑞之光廣告有限公司將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目違規發(fā)包給未取得相應的資質(zhì)的個(gè)人，存在違規發(fā)包的違法行為。建議由龍崗區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條之規定對深圳市博瑞之光廣告有限公司進(jìn)行行政處罰。

　　（二）對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議

　　1、死者龍小林安全意識淡薄，違規帶電作業(yè)，違反了《電業(yè)安全工作規程》（電力線(xiàn)路部分）DL409-91第三章“保證安全的組織措施”，第四章“保證安全的技術(shù)措施”的規定；違反了《建筑規程施工現場(chǎng)供電安全規范》GB50194-2014“嚴禁帶電作業(yè)，更換燈泡應斷開(kāi)電源”的規定，對該起事故應負直接主要責任。鑒于龍小林在事故中死亡，不予追究其責任。

　　2、深圳市博瑞之光廣告有限公司運營(yíng)部員工謝岳斌，多次違規安排死者龍小安裝廣告畫(huà)面及廣告牌燈具維護等工作。建議由龍崗區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條之規定對謝岳斌進(jìn)行行政處罰。

　　五、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┥钲谑胁┤鹬鈴V告有限公司應嚴格遵守《安全生產(chǎn)法》等法律法規的規定，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，在與對方合作簽訂合同前，應該查清對方是否有無(wú)相關(guān)資質(zhì)，避免發(fā)生違法違規行為。

　?。ǘ┯嘘P(guān)部門(mén)應當在全社會(huì )加大安全生產(chǎn)宣傳力度，組織相關(guān)人員加強安全生產(chǎn)教育培訓，全面提升相關(guān)人員的安全意識。利用此次事故案例對相關(guān)人員進(jìn)行安全意識教育，使他們能夠時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，在生產(chǎn)中時(shí)時(shí)刻刻注意安全生產(chǎn)，預防事故的發(fā)生。

　?。ㄈ┫嚓P(guān)部門(mén)應當加大檢查管理力度，依法取締無(wú)證經(jīng)營(yíng)、無(wú)資質(zhì)施工組織，及時(shí)制止違法違規行為發(fā)生，堅決遏制類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　　深圳市博瑞之光廣告有限公司

　　“9·17”觸電死亡事故調查組

　　     2016年12月6日