2016年9月6日14時(shí)30分左右，位于坪地街道坪東社區鴻源路14號的深圳鼎晟佳泰科技有限公司發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，一人受傷。事故發(fā)生后，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院493號令）及《龍崗區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作 (試行) 》的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭組織事故調查工作，成立了由龍崗區總工會(huì )、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的深圳鼎晟佳泰科技有限公司“9·6”物體打擊死亡事故調查組，區安監局副局長(cháng)王亮同志擔任組長(cháng)，并邀請龍崗區檢察院參加，對事故原因進(jìn)行了調查。情況如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生相關(guān)單位基本情況

　　1、深圳鼎晟佳泰科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鼎晟佳泰公司），統一社會(huì )信用代碼91440300065498225G，成立于2013年3月26日，注冊地址深圳市龍崗區坪地街道坪東鴻源路14號一樓，屬有限責任公司（自然人獨資），注冊資本人民幣10萬(wàn)元人民幣，法定代表人劉小青，實(shí)際投資人為鄧文東。公司經(jīng)營(yíng)范圍為液晶顯示器、電子產(chǎn)品、數碼產(chǎn)品、通訊器材、LCD相關(guān)薄膜材料、偏光片、保護膜、PET膜材、LED背光、LCD模組、 LCD蓋板、LCM及相關(guān)材料、指紋解鎖元器件、觸摸屏及相關(guān)材料的銷(xiāo)售等。

　　2、深圳市國顯科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國顯公司），統一社會(huì )信用代碼914403007954305640，成立于2006年11月13日，注冊地址深圳市龍崗區坪地街道坪東社區同富路9號廠(chǎng)房C、D，屬有限責任公司，注冊資本人民幣9000萬(wàn)元人民幣，法定代表人歐木蘭。公司經(jīng)營(yíng)范圍為電子產(chǎn)品及配件、光電產(chǎn)品及配件的設計開(kāi)發(fā)、生產(chǎn)及銷(xiāo)售等。

　　3、深圳市海格力士實(shí)業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)海格力士公司） ，統一社會(huì )信用代碼91440300741226437U，成立于2002年8月5日，注冊地址深圳市光明新區公明辦事處上村社區民生路57號第2棟，屬有限責任公司，注冊資本人民幣300萬(wàn)元人民幣，法定代表人黃玲。公司經(jīng)營(yíng)范圍為液壓設備及液壓元器件、環(huán)保設備、其他機械設備、車(chē)箱制造與改裝、電瓶車(chē)、五金工具的生產(chǎn)、銷(xiāo)售等。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生基本情況

　　1、設備情況。事故發(fā)生前，鼎晟佳泰公司主要負責國顯公司偏光片的來(lái)料加工。偏光片的加工設備為兩臺單座模切機，由國顯公司提供給鼎晟佳泰公司使用。模切機型號為WA-350，凈重為2050Kg。

　　2、涉事車(chē)輛及駕駛員情況。涉事車(chē)輛為一輛車(chē)牌號為粵B·DG906藍色東風(fēng)牌重型廂式貨車(chē)， 登記日期2016年8月17日，為國顯公司擁有，車(chē)體長(cháng)寬高尺寸為10×3.7×2.5米，核定載重量為9750Kg，貨車(chē)司機為周海濤。2016年8月18日，國顯公司委托了海格力士公司對該車(chē)輛安裝了液壓升降尾板，安裝總費用為15500元。液壓升降尾板型號HS-TG-2000A，規格為2.5×1.8m，額定起重量為2000Kg。事故發(fā)生時(shí)，液壓升降尾板傾斜，液壓系統油管接頭與油管脫落。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況

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　　2016年9月5日，鼎晟佳泰公司法定代表人劉小青發(fā)現公司一樓車(chē)間兩臺單座模切機沒(méi)有用于偏光片來(lái)料加工，便計劃將模切機搬運至寶安倉庫存放，為生產(chǎn)其他產(chǎn)品騰出空間。2016年9月6日，劉小青安排公司員工鐘金池等人用手動(dòng)叉車(chē)將模切機搬至廠(chǎng)區大院，再聯(lián)系國顯公司派貨車(chē)前來(lái)幫忙運送。14時(shí)30分，國顯公司貨車(chē)司機周海濤開(kāi)著(zhù)裝有液壓升降尾板的粵B·DG906牌貨車(chē)隨劉小青進(jìn)入鼎晟佳泰公司，準備幫忙將模切機推上車(chē)。在裝車(chē)之前，周海濤詢(xún)問(wèn)了劉小青設備重量，劉小青回答為一臺設備重1000Kg。劉小青等人待周海濤降下液壓升降尾板至地面后，劉小青等人用手動(dòng)叉車(chē)將第一臺模切機推上了液壓升降尾板，為防止模切機在推動(dòng)過(guò)程中傾斜，劉小青站在手動(dòng)叉車(chē)后方，鐘金池、麻瑞薦、閆偉、夏飛、韋明漢等其余五人分別站在模切機四周撐扶。周海濤見(jiàn)模切機推上了液壓升降尾板，在未提醒劉小青等人需要離開(kāi)液壓尾板的情況下，便升起了液壓升降尾板。此時(shí)液壓升降尾板實(shí)際載重量約為2500Kg（模切機、手動(dòng)叉車(chē)及六名工人重量總和）。當液壓尾板升至車(chē)廂平行處，劉小青及麻瑞薦準備用手動(dòng)叉車(chē)往車(chē)廂內推時(shí)，突然 “啪”的一聲，液壓升降尾板液壓油管接頭脫落，造成液壓系統失壓，導致液壓升降尾板發(fā)生傾斜，手動(dòng)叉車(chē)便往下滑，模切機也隨之往后倒砸在地上。劉小青及麻瑞薦站在尾板上來(lái)不及躲閉，被模切機砸倒。閆偉、鐘金池等人趕緊抬起模切機，發(fā)現劉小青及麻瑞薦壓在模切機下面，劉小青口鼻大量流血。旁邊的人便撥打了110和120電話(huà)，隨后劉小青被人送到坪地人民醫院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，麻瑞薦被趕來(lái)的120救護車(chē)送往醫院檢查救護，經(jīng)檢查有腦震蕩，現已出院。

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　　死者劉小青，男，漢族，1982年12月13日生，身份證號430381********4133，身份證住址為湖南省湘鄉市東郊鄉碳棚村第五村民組108號，系鼎晟佳泰公司法定代表人。

　　2016年9月14日，鼎晟佳泰公司及海格力士公司與死者劉小青的親屬簽訂了《調解協(xié)議書(shū)》，鼎晟佳泰公司及海格力士公司賠償死者親屬50萬(wàn)元，鼎晟佳泰公司也為劉小青購買(mǎi)了工傷保險，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2016年9月6日14時(shí)30分左右。事故發(fā)生后，現場(chǎng)立即有人將傷者送往醫院搶救，并撥打了110報警電話(huà)及120急救電話(huà)，坪地街道辦、派出所民警到達現場(chǎng)，并帶走現場(chǎng)目擊證人到派出所接受調查。區安監局于當天17時(shí)30分左右接報，立即組織人員赴現場(chǎng)，對事故現場(chǎng)采取警戒等措施，防止證據滅失。應急救援處置無(wú)不當之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

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　　1、液壓升降尾板液壓系統存在缺陷。事故發(fā)生后，區安監局組織專(zhuān)家到現場(chǎng)進(jìn)行勘察并撰寫(xiě)了事故調查技術(shù)分析報告。依據事故調查技術(shù)分析報告，事故的直接原因為液壓升降尾板在升起的過(guò)程中，液壓油管接頭與油管脫落，造成液壓系統失壓，液壓升降尾板發(fā)生傾斜，導致模切機從尾板上跌落將劉小青壓倒致死。

　　2、貨車(chē)司機周海濤液壓升降尾板操作不當。周海濤清楚知道操作汽車(chē)液壓升降尾板時(shí)不得超重，使用過(guò)程中人不得靠近等注意事項。但在實(shí)際操作過(guò)程中，周海濤未核實(shí)待裝設備的重量，也未要求人員離開(kāi)升降尾板便升起液壓升降尾板。周海濤操作不當是導致此次事故發(fā)生的又一直接原因。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、劉小青安全意識淡薄，盲目操作。劉小青在搬運設備時(shí)對模切機及汽車(chē)液壓升降尾板的安全技術(shù)特性不了解，不清楚模切機的實(shí)際重量及液壓升降尾板的額定載重量。劉小青在貨車(chē)司機周海濤詢(xún)問(wèn)模切機重量時(shí)，沒(méi)有確切了解模切機的重量，將實(shí)際重量為2050Kg的模切機說(shuō)成為1000Kg，導致貨車(chē)司機后續操作不當。另劉小青在搬運模切機到貨車(chē)車(chē)廂時(shí)，未核實(shí)汽車(chē)液壓升降尾板的額定載重量，便直接將超過(guò)液壓升降尾板額定載重量的模切機搬運至液壓升降尾板上。劉小青盲目操作導致液壓升降尾板超負荷運行是此次事故的間接原因。

　　2、海格力士公司未在液壓升降尾板使用保養說(shuō)明書(shū)中規定液壓升降尾板在升降過(guò)程中不得站人的規定。導致貨車(chē)司機在操作液壓升降尾板時(shí)未及時(shí)制止劉小青等人站在尾板上是導致此次事故的間接原因。

　　3、海格力士公司未及時(shí)對液壓系統涉事的油管與接頭的牢固度進(jìn)行測試，未提供相關(guān)書(shū)面測試數據。導致液壓尾板載荷達到1.25倍安全系數時(shí)，油管與接頭便發(fā)生松脫，造成液壓系統失壓，導致液壓升降尾板發(fā)生傾斜，從而發(fā)生此次事故。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因劉小青對模切機及液壓升降尾板安全技術(shù)特性不了解、周海濤液壓升降尾板操作不當，海格力士液壓升降尾板液壓系統存在缺陷而造成的一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

　　根據對事故原因的分析，調查組提出事故責任劃分及處理意見(jiàn)如下：

　?。ㄒ唬﹦⑿∏?，安全意識淡薄，盲目操作。對模切機的安全技術(shù)特性不了解，為貨車(chē)司機提供的模切機重量數據不準確，導致貨車(chē)司機后續操作不當；在搬運模切機到貨車(chē)車(chē)廂時(shí)，也未核實(shí)汽車(chē)液壓升降尾板的額定載重量，便直接將超過(guò)液壓升降尾板額定載重量的模切機搬運至液壓升降尾板上，對事故負有一定責任。鑒于劉小青在事故中死亡，建議對其免于行政處罰。

　?。ǘ┴涇?chē)司機周海濤液壓升降尾板操作不當。周海濤清楚知道操作汽車(chē)液壓升降尾板時(shí)不得超重，使用過(guò)程中人也不能靠近等注意事項。但在實(shí)際操作過(guò)程中，周海濤未核實(shí)待裝設備的重量，也未要求人員離開(kāi)升降尾板，對事故的發(fā)生應負有責任。建議由國顯公司按照內部規定處理。

　?。ㄈS玲，海格力士公司法定代表人，未及時(shí)發(fā)現公司生產(chǎn)的液壓升降尾板存在缺陷，組織制定的液壓升降尾板使用保養說(shuō)明書(shū)不完善，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定對為黃玲進(jìn)行行政處罰。

　?。ㄋ模┖８窳κ抗疽簤荷滴舶逡簤合到y存在缺陷，對事故的發(fā)生負主要責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對海格力士公司進(jìn)行行政處罰。

　　五、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┖８窳κ抗緫J真吸取事故教訓，按要求建立、健全本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程。

　?。ǘ┖８窳κ抗緫訌娨簤荷滴舶宓募夹g(shù)改造，提高液壓升降平臺的本質(zhì)安全。改善超載時(shí)液壓升降尾板能繼續運行的缺陷，增加液壓升降尾板超載時(shí)的聲光或視覺(jué)報警功能。

　?。ㄈ┘訌妼σ簤荷滴舶宀僮魅藛T安全生產(chǎn)教育培訓，全面提升操作人員的安全意識。必要時(shí)設專(zhuān)人看護，嚴格制止在操作液壓升降尾板時(shí)在尾板上站人及超載等行為，達到預防安全事故的效果。

　　深圳鼎晟佳泰科技有限公司“9·6”

　　物體打擊死亡事故調查組

　　2016年11月11日