深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司“8·14”車(chē)輛傷害死亡事故調查報告
2016年8月14日6時(shí)30分左右,位于龍崗區坪地街道年豐社區橫嶺路58號的深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司發(fā)生一起車(chē)輛傷害死亡事故,造成1人死亡,1人輕傷。事故發(fā)生后,根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《龍崗區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作規則(試行)》的規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由龍崗市場(chǎng)監管局、龍崗公安分局、區監察局、區總工會(huì )、坪地街道辦組成的事故調查組,并邀請區檢察院參加,對事故原因進(jìn)行了調查。調查情況如下:
一、基本情況
深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司位于深圳市龍崗區坪地街道年豐社區橫嶺路58號,為自然人獨資有限責任公司,公司法定代表人為劉小娟(女,現年37歲,身份證住址為湖南省常寧市),主要經(jīng)營(yíng)范圍是木材加工和貿易。
事故涉及特種設備為深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司使用的一臺叉車(chē),設備型號為CPC35-AG2,出廠(chǎng)編號為:G5AE69391,自重4655公斤,額定起重量3500公斤,設備制造單位為杭叉集團股份有限公司。設備未經(jīng)檢驗,未辦理注冊登記手續。
二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況
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深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司每個(gè)月有10車(chē)左右裝有木材的貨柜車(chē)要卸貨,由于公司人手少,該公司有貨柜要卸時(shí)通常臨時(shí)以每車(chē)800元的價(jià)格請人來(lái)卸貨。每次有貨要卸,該公司老板劉幼志都會(huì )通知張建喜讓他叫幾個(gè)人來(lái)卸貨。2016年8月14日早上5:40分左右,張建喜臨時(shí)組織毛云中、尚世恒、劉牧貴、連石軍、老黃(具體姓名不詳)共5人在深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司廠(chǎng)區外道路(坪地街道年豐社區橫嶺路)上對兩貨柜車(chē)的木方進(jìn)行卸貨,其中毛云中駕駛叉車(chē),其它人輔助作業(yè)。貨柜車(chē)均滿(mǎn)載,每車(chē)前后總共有八捆,每捆共224塊,每塊體積為32×150×6000(單位為毫米),單捆體積約6.45立方米,通過(guò)違章操作的方式使用叉車(chē)一捆捆拉出來(lái),卸到第三捆的時(shí)候發(fā)生事故,導致張建喜遭碾壓致重傷搶救無(wú)效死亡,劉牧貴輕傷。卸貨的方式為:用叉車(chē)將整捆木方拉出來(lái),接近全拉出時(shí),一頭鐵桿撐?。ㄘ涇?chē)其它位置的木方卸貨時(shí)鐵桿換為木方支撐),一頭搭在貨車(chē)廂上,然后叉車(chē)退出,再到木方中間的位置叉起木方,再放到指定的卸貨地點(diǎn)。因木方超重,為了保持平衡叉車(chē)上站著(zhù)三個(gè)人,張建喜,連石軍和尚世恒;第三捆木方從貨車(chē)拉出來(lái)后,叉車(chē)回到木方的中間位置,然后叉車(chē)撐起木方時(shí),有一根支撐的木條未如常傾倒,尚世恒下車(chē)去處理支撐的木條,劉牧貴上叉車(chē)壓重。尚世恒用一根木棍把最后一根支撐的木條放倒時(shí),叉車(chē)突然失去平衡,尾部翹起,上面站立的三個(gè)人全部摔倒在地,叉上的木方也滑落且掙斷捆綁用繩索,叉車(chē)回位,車(chē)體將張建喜和劉牧貴兩個(gè)人砸到。隨后,旁邊的人用木方和鐵管合力把叉車(chē)尾部抬起,拖出被壓的兩名工人,撥打120送傷者就醫,張建喜在現場(chǎng)經(jīng)120急救醫生搶救無(wú)效當場(chǎng)死亡,劉牧貴腿部被壓傷現仍住院治療,目前無(wú)生命危險。
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死者張建喜,男,1971年6月21日出生,漢族,戶(hù)籍地址為:河南省唐河縣桐河鄉桐三村龍泉126號,身份證號碼:412929********1917,無(wú)工作單位。
2016年8月26日,深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司與死者張建喜的親屬簽訂了《調解協(xié)議書(shū)》,深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司一次性賠償死者親屬人民幣陸拾壹萬(wàn)元,事故善后賠償工作已妥善處理。
傷者劉牧貴,男,1959年4月10日出生,漢族,戶(hù)籍地址為:湖南省常寧市洋泉同心村第一村民小組23號,身份證號碼:430425********733X,目前仍在住院治療中。
三、應急救援處置情況
事故發(fā)生于2016年8月14日6時(shí)30分左右。事故發(fā)生后,現場(chǎng)立即有人撥打120電話(huà)。20多分鐘后120急救車(chē)到達現場(chǎng),醫務(wù)人員立即對傷者進(jìn)行檢查和急救,張建喜在現場(chǎng)經(jīng)120急救醫生搶救無(wú)效當場(chǎng)死亡,劉牧貴被120救護車(chē)接走送坪地醫院治療。隨后現場(chǎng)人員撥打110電話(huà)報警,派出所民警到達現場(chǎng),并帶走現場(chǎng)目擊證人到派出所接受調查。區安監局于當天接報后,立即組織值班人員赴現場(chǎng),對事故現場(chǎng)采取警戒等措施,防止證據滅失。應急救援處置無(wú)不當之處。
四、事故原因與性質(zhì)
事故調查組委托深圳市特種設備安全檢驗研究院對事故涉及車(chē)輛進(jìn)行技術(shù)鑒定,經(jīng)勘驗排除了因設備運行故障或安全部件失效導致事故發(fā)生的可能。
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《中華人民共和國特種設備安全法》等法律法規要求,叉車(chē)司機必須經(jīng)過(guò)培訓考取特種設備作業(yè)人員證(作業(yè)項目:叉車(chē)司機或N2)后,才能上崗作業(yè);設備未經(jīng)檢驗合格,不得投入使用;操作叉車(chē)時(shí),叉車(chē)上面禁止站人,貨叉上的貨物重量嚴禁超過(guò)額定起重量。叉車(chē)司機毛云中違規違章操作,未經(jīng)過(guò)叉車(chē)駕駛培訓和未按安全技術(shù)規范要求進(jìn)行作業(yè),超載且車(chē)體上站人,操作失當,導致叉車(chē)失衡、人員摔倒被車(chē)體碾壓,引發(fā)事故。
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1、深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司安全管理不到位,未建立健全并有效落實(shí)安全管理制度,危險作業(yè)安全管理制度不健全。叉車(chē)未經(jīng)檢驗和辦理使用登記手續,對卸貨作業(yè)安全疏于管理,存在未經(jīng)培訓操作人員上崗作業(yè),管理制度不落實(shí),對生產(chǎn)過(guò)程安全隱患失查,導致事故發(fā)生。
2、卸貨組織人張建喜安全意識淡薄,組織無(wú)證人員駕駛叉車(chē)作業(yè),使用未經(jīng)檢驗設備,違規組織人員站立在車(chē)體上,導致事故發(fā)生。
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經(jīng)過(guò)對事故原因的調查分析,這是一起叉車(chē)作業(yè)人員無(wú)證違規違章作業(yè),深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司安全管理不到位而導致的責任事故。
五、事故責任分析及處理意見(jiàn)
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經(jīng)查,深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任;安全管理及安全培訓教育不到位,未能及時(shí)發(fā)現和消除安全隱患,導致事故發(fā)生。深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司應對該起事故負主要責任,建議由市場(chǎng)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十條的規定給予行政處罰。
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1、毛云中,未持有特種設備作業(yè)人員證,無(wú)證駕駛叉車(chē),違章作業(yè),違規允許人員站立車(chē)體上,直接導致事故發(fā)生,對該起事故負直接責任,建議移交公安部門(mén)追究其刑事責任。
2、張建喜組織無(wú)證人員駕駛叉車(chē)作業(yè),使用未經(jīng)檢驗設備,組織違章違規操作叉車(chē),違規組織人員站立在車(chē)體上,導致事故發(fā)生,應對該起事故負同等主要責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其相關(guān)法律責任。
3、深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司公司劉幼志,作為豐盛泰公司日常生產(chǎn)工作的主要負責人,叉車(chē)未按規定辦理檢驗、注冊登記手續,管理混亂,安全管理不到位,對生產(chǎn)工作監督管理不到位,未能及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患,對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由市場(chǎng)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國特種設備安全法》第九十一條的規定給予行政處罰。
六、預防措施
?。ㄒ唬┥钲谑胸S盛泰木業(yè)有限公司應認真總結吸取此次事故的教訓,按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》的要求,開(kāi)展全面的隱患排查工作,對存在的安全隱患逐一進(jìn)行檢查,并積極組織整改。
?。ǘ┥钲谑胸S盛泰木業(yè)有限公司應建立健全并落實(shí)完善各項安全生產(chǎn)管理規章制度,落實(shí)各級部門(mén)、工作人員、崗位安全生產(chǎn)責任制,加強日常檢查和對生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程的監管,及時(shí)排除隱患,及時(shí)發(fā)現并制止工人的違章作業(yè)行為,防止事故再次發(fā)生。
?。ㄈ┥钲谑胸S盛泰木業(yè)有限公司應加強對公司員工的安全教育和培訓,增強員工的安全意識,認識起重傷害風(fēng)險,保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度。
深圳市豐盛泰木業(yè)有限公司“8·14” 車(chē)輛
傷害死亡事故調查組
2016年8月31日