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深圳市宏盛廣告有限公司“12·17”高處墜落死亡事故調查報告

2016年12月17日3時(shí)50分左右,深圳市宏盛廣告有限公司在雙龍地鐵站拆除廣告牌時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故,造成一人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《龍崗區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關(guān)規定,區政府委托區安監局牽頭,成立由龍崗區總工會(huì )、龍崗公安分局、區城管局、龍崗街道辦組成的深圳市宏盛廣告有限公司“12·17”高處墜落死亡事故調查組,并邀請龍崗區檢察院參加,組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)王亮同志擔任,對事故進(jìn)行了調查工作。調查情況如下:

  一、基本情況

  (一)事故相關(guān)單位情況

  1、深圳市地鐵三號線(xiàn)投資有限公司,成立于2004年04月09日,注冊地址深圳市福田區福中一路1016號地鐵大廈27-31層,注冊資本150000萬(wàn)元人民幣,統一社會(huì )信用代碼9144030076048364X8,為有限責任公司(外商投資企業(yè)投資),法定代表人為肖世雄,經(jīng)營(yíng)范圍:軌道交通項目的籌劃、建設、經(jīng)營(yíng)、開(kāi)發(fā)和綜合利用;地鐵資源和地鐵物業(yè)的綜合開(kāi)發(fā)。

  2、深圳雅仕維廣告有限公司,成立于2004年03月17日,注冊地址深圳市福田區車(chē)公廟天安創(chuàng )新科技廣場(chǎng)A603A,統一社會(huì )信用代碼91440300760450944Y,公司類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股的法人獨資),注冊資本100萬(wàn)元人民幣,法定代表人為林德興,經(jīng)營(yíng)范圍為設計、制作、發(fā)布、代理國內外各類(lèi)廣告業(yè)務(wù);投資咨詢(xún),貿易信息咨詢(xún),企業(yè)管理咨詢(xún),企業(yè)形象策劃(廣告除外);企業(yè)管理軟件的開(kāi)發(fā),轉讓自研產(chǎn)品,并提供相關(guān)的技術(shù)咨詢(xún)和服務(wù)。

  3、深圳市宏盛廣告有限公司,成立于2013年3月21日,注冊地址深圳市羅湖區黃貝街道羅芳南路大澎花園景芳閣318,統一社會(huì )信用代碼91440300064984547U,公司類(lèi)型為有限責任公司,注冊資本100萬(wàn)元人民幣,法定代表人為高明軍,經(jīng)營(yíng)范圍為從事廣告業(yè)務(wù);投資興辦實(shí)業(yè);投資咨詢(xún);市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)、禮儀、展覽展示策劃;國內貿易。

  (二)工程基本情況

  大運會(huì )期間,龍崗區政府要求深圳市地鐵三號線(xiàn)投資有限公司在雙龍站端口處設立廣告牌用于大運會(huì )宣傳。2011年8月17日,深圳市地鐵三號線(xiàn)投資有限公司與深圳雅仕維廣告有限公司簽訂了《深圳地鐵龍崗線(xiàn)雙龍站單面固定廣告牌開(kāi)發(fā)及經(jīng)營(yíng)合同》,委托深圳雅仕維廣告有限公司開(kāi)發(fā)及經(jīng)營(yíng)深圳地鐵龍崗線(xiàn)雙龍站端口處廣告牌。合同約定:廣告牌的開(kāi)發(fā)及經(jīng)營(yíng)有效期為2011年7月1日至2017年12月31日,期間如因廣告牌引起的安全事故(包括但不限于廣告牌脫落、墜落致第三人或財物損傷等)由深圳雅仕維廣告有限公司負責并承擔相關(guān)經(jīng)濟損失。

  深圳雅仕維廣告有限公司與深圳市地鐵三號線(xiàn)投資有限公司簽訂《深圳地鐵龍崗線(xiàn)雙龍站單面固定廣告牌開(kāi)發(fā)及經(jīng)營(yíng)合同》后,在雙龍站端口處設立了長(cháng)5m、寬12.4m,總面積為62m2的單面固定廣告牌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“廣告牌”)用于廣告經(jīng)營(yíng)及使用,廣告牌距離地面高度約12m。2016年,深圳雅仕維廣告有限公司在檢查中發(fā)現雙龍站廣告牌存在生銹老化現象,并考慮到地鐵三號線(xiàn)延長(cháng)線(xiàn)要開(kāi)工建設,經(jīng)與深圳市地鐵三號線(xiàn)投資有限公司協(xié)商,決定將該廣告牌拆除。2016年11月,深圳雅仕維廣告有限公司與深圳市宏盛廣告有限公司簽訂了《廣告牌拆除合同》,合同約定廣告牌拆卸費用為人民幣3.5萬(wàn)元,首付1.75萬(wàn)元,尾款待廣告牌拆除后通過(guò)甲方驗收后再支付,施工期間造成的各種事故包括人身傷亡事故由深圳市宏盛廣告有限公司負責并承擔經(jīng)濟責任。

  深圳市宏盛廣告有限公司法定代表人高明軍承接廣告牌拆除工程后,將該工程轉包給楊海喜個(gè)人,雙方未簽訂有關(guān)廣告牌拆除合同,僅口頭約定廣告牌拆除費用為1萬(wàn)元,拆除完畢后再支付費用。

  楊海喜承攬廣告牌拆除工程后,于2016年12月16日找到做散工的伍斌,讓他找幾個(gè)工人來(lái)拆除廣告牌,雙方口頭談妥拆除廣告牌的廢鐵料由伍斌他們來(lái)變賣(mài)作為拆除廣告牌的工錢(qián)。伍斌便找來(lái)成益良、劉校成、唐升竹、陳龍軍、陳善軍共6人臨時(shí)組成廣告牌拆除隊伍。另外,楊海喜又以1000元價(jià)格臨時(shí)找來(lái)吊車(chē)司機黃余錦協(xié)助伍斌等人拆除廣告牌,黃余錦執有無(wú)錫市質(zhì)量技術(shù)監督局核發(fā)的Q8(流動(dòng)式起重機司機)特種設備作業(yè)人員資格證,證件編號為440881199307242237,證件有效期為2016年4月5日至2020年4月4日。

  二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況

  (一)事故經(jīng)過(guò)

  2016年12月16日23時(shí)左右,高明軍、楊海喜與伍斌拆除隊、吊車(chē)司機黃余錦來(lái)到地鐵三號線(xiàn)雙龍站準備拆除廣告牌。經(jīng)過(guò)高明軍與地鐵三號線(xiàn)協(xié)調后,確定廣告牌拆除時(shí)間從12月17日凌晨1時(shí)開(kāi)始。在等待開(kāi)工時(shí)間內,楊海喜召集了伍斌等人開(kāi)了個(gè)臨時(shí)會(huì )議,交代了開(kāi)工的注意事項,對廣告牌的拆除工作也進(jìn)行了分工:成益良、陳善軍、劉校成在上面將廣告牌切割成小塊,伍斌、陳龍軍、唐升竹在地面將小塊廣告牌搬到車(chē)上,楊海喜用對講機負責指揮起吊工作。

  12月17日1時(shí),楊海喜將廣告牌的電源關(guān)閉后,便安排黃余錦用吊車(chē)吊籃(車(chē)牌為粵BY3132,車(chē)輛類(lèi)型為重型專(zhuān)項作業(yè)車(chē))將負責廣告牌切割的成益良、陳善軍、劉校成3人升到廣告牌旁地鐵橋墩上。成益良將廣告牌切割成小塊(面積約3×2m),陳善軍與劉校成再將小塊廣告牌用帶子固定在吊車(chē)吊鉤上后,用對講機通知楊海喜,楊海喜再指揮吊車(chē)司機將小塊廣告牌吊至地面,由伍斌、陳龍軍、唐升竹將地面上的小塊廣告牌搬到車(chē)上。3時(shí)50分左右,大部分廣告牌拆卸完畢。在準備繼續拆卸廣告牌支撐架時(shí),為防止成益良在切割過(guò)程中支撐架松動(dòng)掉落,劉校成先用繩子將支撐架綁在吊鉤上,然后通知吊車(chē)司機將吊鉤起吊一下,使綁支撐架的繩子處于繃直狀態(tài)。支撐架在切割了約10分鐘后,黃余錦試著(zhù)起吊,但支撐架并沒(méi)有脫離廣告牌,成益良隨后發(fā)現支撐架有一顆螺絲沒(méi)有被切斷,便走過(guò)去將螺絲弄斷。在弄斷螺絲后,支撐架受到繃直繩子的作用下發(fā)生偏轉將還在切割作業(yè)的成益良碰到,使成益良失去平衡從高約12m的平臺上墜落,后腦著(zhù)地并大量流血。伍斌發(fā)現成益良墜落后便撥打了120急救電話(huà),10分鐘后,120救護車(chē)趕赴現場(chǎng)后確認成益良已經(jīng)死亡。隨后,伍斌又撥打了110報警電話(huà),派出所民警趕到事故現場(chǎng)調查情況。

  (二)善后處理情況

  死者成益良,男,漢族,1967年9月16日生,身份證號432621********2538,湖南省邵陽(yáng)人。

  2016年12月21日,深圳市宏盛廣告有限公司與死者成益良的親屬簽訂了《人民調解協(xié)議書(shū)》,深圳市宏盛廣告有限公司賠償死者親屬人民幣100萬(wàn)元,事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應急救援處置情況

  事故發(fā)生于2016年12月17日3時(shí)50分左右。事故發(fā)生后,現場(chǎng)立即有人撥打120電話(huà)及110報警電話(huà)。12月17日5時(shí)左右,區安監局接到區總值班室電話(huà)通知后,立即組織人員赴現場(chǎng)處理,并將該起事故上報至市安監局。應急救援處置無(wú)不當之處。

  四、事故原因與性質(zhì)

  (一)直接原因

  1、廣告牌支撐架在切割過(guò)程中,被繃直的繩索固定在吊車(chē)吊鉤上,受到吊車(chē)吊鉤向上拉的外力影響,在最后一顆螺絲未被切斷時(shí),支撐架是處于平衡狀態(tài)。當成益良將最后一顆螺絲切斷后,廣告牌支撐架僅受到吊鉤向上拉力的影響而脫離原位,由于廣告牌支撐架面積過(guò)大在脫離原位過(guò)程中發(fā)生偏轉而碰到成益良導致其從高處墜落。

  2、成益良違章高處作業(yè)。經(jīng)查,成益良未取得高處作業(yè)操作證,違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》第五條“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)培訓并考核合格,取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)特種作業(yè)操作證)后,方可上崗作業(yè)”的規定;在高處作業(yè)時(shí)未按規定佩帶安全帽,也未正確佩戴防墜落安全帶,違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80-2016)第3.0.5條“高處作業(yè)人員應按規定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具”的規定,導致廣告牌支撐架在起吊過(guò)程中失衡碰到成益良時(shí),安全帶等防護用品未能起到應有防墜落作用。

  (二)間接原因

  1、深圳市宏盛廣告有限公司違法將廣告牌拆除工程轉包給不具備相應資質(zhì)的自然人楊海喜。

  2、楊海喜無(wú)承攬工程資質(zhì),違法承攬廣告牌拆除工程。作業(yè)現場(chǎng)管理混亂,未對從業(yè)人員進(jìn)行高處作業(yè)及起重吊裝作業(yè)安全教育培訓及技術(shù)交底,導致高處作業(yè)人員及吊裝作業(yè)人員不具備相應安全知識,造成廣告牌支撐架在吊裝過(guò)程中失衡發(fā)生事故。

  (三)事故性質(zhì)

  經(jīng)過(guò)對事故原因的分析,該事故是一起因成益良違章操作,深圳市宏盛廣告有限公司違法轉包,楊海喜違法承接工程、施工現場(chǎng)管理不到位導致的生產(chǎn)安全責任事故。

  五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

  (一)對事故責任單位的責任認定及處理建議

  深圳市宏盛廣告有限公司,違法將廣告牌拆除工程轉包給不具備相應資質(zhì)的自然人楊海喜,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條規定。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條之規定對深圳市宏盛廣告有限公司進(jìn)行行政處罰。

  (二)對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議

  1、死者成益良,未取得高處作業(yè)操作證,違章高處作業(yè),在高處作業(yè)時(shí)未按規定佩帶安全帽,也未正確佩戴防墜落安全帶,對該起事故應負直接責任。鑒于成益良在事故中死亡,不予追究其責任。

  2、楊海喜,自然人,在此次事故中,無(wú)資質(zhì)承接廣告牌拆除工程,作業(yè)現場(chǎng)管理混亂,未對從業(yè)人員進(jìn)行高處作業(yè)及起重吊裝作業(yè)安全教育培訓及技術(shù)交底,導致高處作業(yè)人員及吊裝作業(yè)人員不具備相應安全知識,造成廣告牌支撐架在吊裝過(guò)程中失衡發(fā)生高處墜落事故,對事故發(fā)生負有主要責任,其行為已涉嫌犯罪,建議移送公安機關(guān)追究其刑事責任。

  3、高明軍,深圳市宏盛廣告有限公司法定代表人,違法將廣告牌拆除工程轉包給不具備相應資質(zhì)的自然人楊海喜。對事故發(fā)生負有重要責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條規定對高明軍進(jìn)行行政處罰。

  六、事故教訓和整改措施

 ?。ㄒ唬┘訌妼臉I(yè)人員的培訓教育。要切實(shí)提高施工人員的安全意識;加強對吊裝和高處危險作業(yè)人員的培訓和管理,做到全部持證上崗。

 ?。ǘ﹪栏褡鳂I(yè)現場(chǎng)安全管理。要切實(shí)加強作業(yè)現場(chǎng)全過(guò)程管理,進(jìn)行吊裝、高處等危險作業(yè)時(shí),必須按規定安排專(zhuān)門(mén)管理人員進(jìn)行現場(chǎng)安全管理,嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,采取得力措施,確保作業(yè)現場(chǎng)人身安全,并加強對吊裝和高處作業(yè)安全措施落實(shí)情況的檢查。

 ?。ㄈ娀瘜Τ邪?、承租單位的安全監督管理。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位將生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項目、場(chǎng)所、設備及交通運輸工具發(fā)包或者出租,應當對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)條件或者相應的資質(zhì)進(jìn)行審查,并簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,或者在承包合同、租賃合同中約定有關(guān)的安全生產(chǎn)管理事項。對不具備安全生產(chǎn)條件或者相應資質(zhì)的,不得發(fā)包、出租。

  深圳市宏盛廣告有限公司“12·17”高處墜落死亡事故調查組

  2017年1月19