2017年1月13日16時(shí)34分左右，深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司離職員工林子田到深圳市職業(yè)病防治院就醫，經(jīng)醫生診斷為三氯乙烯藥疹樣皮炎和重試肝功能損害，病情危重。1月17日，深圳市職業(yè)病防治院出具了疑似職業(yè)病報告卡，林子田被診斷為疑似職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎，2月9日，深圳市職業(yè)病防治院出具了職業(yè)病報告卡，林子田被確診為職業(yè)性皮膚病。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《龍崗區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由龍崗區監察局、區衛計局、區總工會(huì )、龍崗公安分局、南灣街道辦組成的深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司“2·9” 職業(yè)性皮膚病事故調查組，并邀請龍崗區檢察院參加，組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)王亮同志擔任，副組長(cháng)由區監察局派駐第五紀檢組副組長(cháng)徐公金濤擔任，對事故原因進(jìn)行了調查。情況如下：

　　一、事故發(fā)生相關(guān)單位概況

　　1、深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司，成立于2011年4月29日，營(yíng)業(yè)期限至2021年4月29日，注冊地址深圳市龍崗區南灣街道布瀾路31號中盈珠寶工業(yè)廠(chǎng)區廠(chǎng)房七B9-1001，為有限責任公司（自然人獨資），統一社會(huì )信用代碼91440300574761925T，注冊資本人民幣1200萬(wàn)元，法定代表人陳鶴聲。經(jīng)營(yíng)范圍：黃金制品、珠寶首飾、白銀制品、金銀工藝美術(shù)品的加工生產(chǎn)等。目前共有員工60人左右。

　　2、深圳市力才勞務(wù)派遣有限公司，成立于2011年1月18日，營(yíng)業(yè)期限至2021年1月18日，注冊地址深圳市龍崗區平湖街道輔城坳社區嘉城路83號九樓901-12，為有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼91440300568528879U，注冊資本人民幣200萬(wàn)元，法定代表人顏育新。經(jīng)營(yíng)范圍：信息咨詢(xún)、勞務(wù)外包、勞務(wù)派遣等。

　　2016年12月9日，深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司（甲方）與深圳市力才勞務(wù)派遣有限公司（乙方）簽訂了《臨時(shí)工合作協(xié)議》，協(xié)議約定甲方接收乙方輸送勞務(wù)人員從事勞務(wù)工作，雙方合作起止時(shí)間為2016年12月9日至2017年1月20日止；乙方負責為勞務(wù)人員購買(mǎi)工傷、醫療、失業(yè)保險。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2016年12月10日，深圳市力才勞務(wù)派遣有限公司派遣林子田到深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司從事擦拭清洗金銀片首飾的輔助工作。用于擦拭清洗金銀片首飾主要是丙酮、酒精及三氯乙烯等可產(chǎn)生職業(yè)病危害的清洗劑，深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司未按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第三十五條的規定組織林子田進(jìn)行上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查。

　　2017年1月4日，林子田發(fā)現自己手臂及上半身有紅疹，便去了南灣街道一家小門(mén)診看病并向公司請假休息。1月6日林子田提出辭職并于1月12日辦理了離職手續。1月12日下午4時(shí)左右，林子田發(fā)現紅疹擴展至下半身，覺(jué)得病情發(fā)重，便來(lái)到龍崗區第五人民醫院求診治療，醫生根據其工作過(guò)程中接觸過(guò)三氯乙烯，初步診斷為“可能三氯乙烯中毒”，建議林子田到深圳市人民醫院檢查，23時(shí)左右，林子田來(lái)到深圳市人民醫院檢查，醫生診斷為“過(guò)敏性皮疹、中毒和心率失?！?。1月13日下午，醫生認為林子田為職業(yè)病，要求林子田去深圳市職業(yè)病防治院治療。1月13日下午4時(shí)左右，林子田到達深圳市職業(yè)病防治院做住院、抽血等進(jìn)一步檢查，最終診斷結果為肝功能?chē)乐負p害。目前，林子田仍在深圳市職業(yè)病防治院接受住院治療，情況穩定。

　　（二）善后處理情況

　　林子田于2017年1月12日辦理了離職手續，在深圳市職業(yè)病防治院接受住院治療，未繼續從事三氯乙烯擦拭崗位。前期林子田的職業(yè)病診斷、醫學(xué)觀(guān)察及治療等費用由深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司墊付。確診為職業(yè)性皮膚病后，其職業(yè)病診療、康復費用由深圳市力才勞務(wù)派遣有限公司依照工傷保險規定支付。目前，林子田仍在接受治療，情況穩定。

　　三、應急救援處置情況

　　2017年1月18日10時(shí)35分，區安監局接到南灣街道安監辦電話(huà)通知及深圳市職業(yè)病防治院發(fā)來(lái)的疑似職業(yè)病報告卡，馬上赴現場(chǎng)處理，對涉事廠(chǎng)房進(jìn)行了查封，對事故原因進(jìn)行了調查，并將該起事故上報到深圳市安監局。應急救援處置無(wú)不當之處。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）事故直接原因

　　深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司職業(yè)病防護設施缺失，也未給勞動(dòng)者提供個(gè)人使用的職業(yè)病防護用品。經(jīng)查，深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司未提供三氯乙烯安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)，作業(yè)場(chǎng)所也未設置警示標識，使員工的職業(yè)病防治意識淡??；該企業(yè)也未給勞動(dòng)者提供個(gè)人防護用品，造成三氯乙烯通過(guò)吸入、皮膚接觸等途徑直接進(jìn)入人體造成此次職業(yè)性皮膚病的發(fā)生。

　　（二）事故間接原因

　　1、深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司未制訂職業(yè)衛生管理制度和操作規程，未設置職業(yè)衛生機構或者組織。

　　2、未按要求定期對工作場(chǎng)所進(jìn)行職業(yè)病危害因素檢測、評價(jià)。

　　（三）事故性質(zhì)

　　事故調查組認為，本起事故是一起因企業(yè)職業(yè)病防護設施缺失，也未給勞動(dòng)者提供個(gè)人使用的職業(yè)病防護用品而引發(fā)的職業(yè)性皮膚病事故。

　　五、相關(guān)部門(mén)履職情況

　　深圳市國品金珠寶首飾有限公司于2014年6月注冊龍崗區安全管理信息系統，每個(gè)季度企業(yè)都進(jìn)行自查自報工作，李朗社區每年巡查4次，督促企業(yè)對存在的安全隱患進(jìn)行整改。由于深圳市國品金珠寶首飾公司未納入南灣街道安監辦2016年度計劃執法企業(yè)名單，2016年街道安監辦巡查人員未對其進(jìn)行執法檢查。

　　2016年10月，職業(yè)衛生執法檢查業(yè)務(wù)由衛監部門(mén)轉到安監部門(mén)，由于街道安監辦巡查人員對職業(yè)病業(yè)務(wù)不熟悉、沒(méi)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員支持導致工作開(kāi)展進(jìn)度緩慢。為了加強職業(yè)危害企業(yè)監管，街道安監辦已將衛監部門(mén)轉來(lái)的部分臺賬納入2017年計劃執法名單，其中深圳市國品金珠寶首飾有限公司納入第一季度計劃執法企業(yè)，并制定2017年度職業(yè)病危害防護計劃。

　　六、事故責任認定及處理建議

　　深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司未建立健全職業(yè)衛生管理制度的操作規程；未按要求定期對工作場(chǎng)所進(jìn)行職業(yè)病危害因素檢測、評價(jià)；職業(yè)病防護設施缺失，也未給勞動(dòng)者提供個(gè)人使用的職業(yè)病防護用品。對此次事故負主要責任，建議區安監局按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》第七十七條規定對深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司進(jìn)行行政處罰。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┥钲谑袊方饘氈閷毷罪椨邢薰炯吧钲谑辛Σ艅趧?wù)派遣有限公司應按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》妥善安排職業(yè)病病人進(jìn)行治療、康復和定期檢查；不得安排職業(yè)病病人繼續從事與三氯乙烯有關(guān)的工作。

　?。ǘ┥钲谑袊方饘氈閷毷罪椨邢薰緫匆髮氖陆佑|職業(yè)病危害的作業(yè)的勞動(dòng)者組織上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的職業(yè)健康檢查，并將檢查結果書(shū)面告知勞動(dòng)者。職業(yè)健康檢查費用由用人單位承擔。

　?。ㄈ┥钲谑袊方饘氈閷毷罪椨邢薰緫?、健全職業(yè)衛生管理制度和操作規程及勞動(dòng)者健康監護檔案。產(chǎn)生職業(yè)病危害的作業(yè)應提供職業(yè)病防護設施和個(gè)人使用的職業(yè)病防護用品。

　?。ㄋ模┥钲谑袊方饘氈閷毷罪椨邢薰緫匆蠖ㄆ趯ぷ鲌?chǎng)所進(jìn)行職業(yè)病危害因素檢測、評價(jià)。

　　深圳市國品金寶珠寶首飾有限公司

　　“1·13”職業(yè)性皮膚病事故調查組

　　　　2017年3月14日