深圳市龍崗區坪地李平輪胎店“2·09”火災事故調查報告
2017年2月9日凌晨4時(shí)許,位于龍崗區坪地街道坪西中路18號A棟108的深圳市龍崗區坪地李平輪胎店發(fā)生一起火災事故,造成1人死亡。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院493號令)、《火災事故調查規定》(中華人民共和國公安部令第121號)及《龍崗區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關(guān)規定,區政府委托區安監局牽頭,成立由龍崗區監察局、區總工會(huì )、龍崗公安分局、龍崗消防監督管理大隊、坪地街道辦組成的深圳市龍崗區坪地李平輪胎店 “2·09”火災事故調查組,并邀請龍崗區檢察院參加,組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任,副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)王亮、龍崗公安分局副局長(cháng)歐偉國、區監察局派駐第六紀檢監察組組長(cháng)葉志擔任。事故調查組調查情況如下:
一、 基本情況
(一)深圳市龍崗區坪地李平輪胎店基本情況
深圳市龍崗區坪地李平輪胎店,經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所位于深圳市龍崗區坪地街道坪西中路18號A棟108,該店成立于2012年11月29日,辦理了個(gè)體工商戶(hù)營(yíng)業(yè)執照,登記經(jīng)營(yíng)者為李裕平,統一社會(huì )信用代碼為92440300MA5JWLXG6W,注冊號為44030708440288。
(二)起火出租屋的基本情況
起火出租屋為臨時(shí)建筑,位于坪地街道坪西社區坪西中路18號A棟108(原坪西村委辦公大樓),為深圳市坪西股份合作公司集體物業(yè),是該股份合作公司于1993年搭建, 為單層鐵皮棚屋頂磚混結構,面積約40平方米,該處臨時(shí)建筑物屬歷史遺留建筑。
該出租屋二房東為馮曉林(男,36歲,廣東豐順人,身份證號碼:441423********3339)于2008年從坪西股份合作公司承租該出租屋,承租后再轉租他人,當時(shí)租期為8年。到2015年10月30日,馮曉林再次與深圳市坪西股份合作公司續簽了租賃合同,租期為六年。
2012年11月,深圳市龍崗區坪地李平輪胎店經(jīng)營(yíng)者李裕平向馮曉林承租了位于坪地街道坪西社區坪西中路18號的108號臨街鋪面,2014年李裕平又向承租了108號鋪面隔壁的109臨街鋪面,兩間鋪面積共約40平方米,由用作經(jīng)營(yíng)輪胎店,屬于三小場(chǎng)所。承租后,李裕平把108號鋪面用來(lái)存放輪胎,109號鋪面用磚頭和玻璃間隔為兩間,前面作為車(chē)間,用來(lái)賣(mài)輪胎、修補輪胎;后面一間用來(lái)休息,并配有冰箱、床、衣柜茶桌等物品,起火時(shí)該間房?jì)染幼∮幸蝗?曾梅英),為李裕平岳母(據曾梅英女兒陳瓊花反映其母親患有晚期胃癌,雙目已失明,現年83歲)。
二、事故經(jīng)過(guò)及人員受傷和直接財產(chǎn)損失、善后情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2017年2月9日凌晨4時(shí)許,住在坪地街道坪西中路18號113的個(gè)體戶(hù)莊加橋當時(shí)正在睡覺(jué),突然被一陣“蹦蹦”響的聲音吵醒了,于是他就起床到外面察看,看到距他家一百多米的一家輪胎店冒很大的煙,于是就打了報警電話(huà),并給輪胎店的老板李裕平打了電話(huà)。李裕平接到電話(huà)后馬上趕往店鋪,到達現場(chǎng)后他看到自己店里住人那間房已經(jīng)起了很大的火,火從里面往外燒。當時(shí),公安民警已經(jīng)到場(chǎng),李裕平想沖進(jìn)店內救他的岳母(曾梅英),但被民警攔住了。后來(lái)消防隊到場(chǎng)滅火,大約10分鐘左右火被撲滅了,消防隊員從店鋪內搜救出李裕平的岳母(曾梅英),經(jīng)確認已死亡。
(二)事故造成的人員傷亡和直接財產(chǎn)損失情況
火災造成該店內的家具、電器、生活用品、機械設備等被燒毀、燒損,室內裝修被燒損、煙熏,過(guò)火面積約8平方米,直接財產(chǎn)損失14675元,居住在店內的曾梅英(女,83歲,廣東省五華縣人,身份證號碼:441424********0782)死亡。
(三)善后處理情況
死者曾梅英是深圳市龍崗區坪地李平輪胎店經(jīng)營(yíng)者李裕平(事故責任人之一)的岳母,曾梅英的獨生女陳瓊花是李裕平的妻子,故不存在賠償的問(wèn)題。
三、應急救援處置情況
事故發(fā)生于2017年2月9日凌晨4時(shí)許。事故發(fā)生后,現場(chǎng)立即有人撥打110報警電話(huà)。2017年2月9日04時(shí)06分,深圳市公安局指揮中心接到報警稱(chēng)位于龍崗區坪地街道坪西中路18號李平輪胎店發(fā)生火災事故,市公安局指揮中心接警后,立即調動(dòng)龍崗區消防大隊坪地中隊前往撲救,共出動(dòng)消防車(chē)4輛,消防員15人到場(chǎng)實(shí)施救援行動(dòng),火災于04時(shí)40分被撲滅,過(guò)火面積約為8平方米,從店鋪內搜救出一名女性老人,經(jīng)確認已死亡。應急救援處置無(wú)不當之處。
四、事故原因與性質(zhì)
火災事故技術(shù)原因分析:起火部位位于店內床鋪北側中部下方蚊香盒處,起火原因為蚊香引燃床上用品等可燃物引起。詳見(jiàn):深圳市公安局龍崗分局消防監督管理大隊《火災事故認定書(shū)》深公龍消火認字[2017]第0004號。
(一)直接原因
1、死者使用蚊香未盡到安全注意義務(wù),蚊香與可燃物太接近,導致火災事故發(fā)生;
2、違規“三合一”住人。李裕平承租坪地街道坪西中路18號的108、109號兩間鋪面后, 108號鋪面用來(lái)存放輪胎,將109號鋪面用磚頭和玻璃間隔為兩間,前面作為車(chē)間,用來(lái)賣(mài)輪胎、修補輪胎;后面一間設置住宿部位,安排其岳母曾梅英居住在此處,并配有冰箱、床、衣柜茶桌等物品,形成了生產(chǎn)、儲存、居住“三合一”場(chǎng)所,導致火災事故發(fā)生并造成嚴重傷亡后果。
(二)間接原因
1、馮曉林,該出租屋二房東,在知曉承租人李裕平改變出租建筑物的使用功能和結構存在火災隱患的情況,沒(méi)有督促承租人整改;也沒(méi)有及時(shí)報告公安機關(guān)消防機構或者公安派出所。
2、蕭信光,坪地街道坪西社區工作站安全巡查隊隊長(cháng),負責發(fā)生事故出租屋的消防安全巡查工作。蕭信光分別于2015年6月、9月、12月;2016年4月、11月對深圳市龍崗區坪地李平輪胎店進(jìn)行過(guò)五次檢查,均發(fā)現該店存在住人問(wèn)題并要求經(jīng)營(yíng)者李裕平整改。但在當事人沒(méi)有整改的情況下,依據有關(guān)規定,蕭信光本應向工作站上報,并及時(shí)移交公安消防、安監或相關(guān)執法部門(mén)查處。但蕭信光在后續的向上級報送的“三小場(chǎng)所”專(zhuān)項整治工作臺帳中均報該場(chǎng)所已整改。
3、坪西社區工作站消防安全責任意識不強,履行消防安全職責不到位,消防安全和安全生產(chǎn)的宣傳教育工作落實(shí)不到位。沒(méi)有嚴格把關(guān)“三小場(chǎng)所”消防安全整治標準,沒(méi)有核查“三小場(chǎng)所”專(zhuān)項整治工作臺帳,對報送工作流于形式。
4、坪地派出所消防指導社區開(kāi)展消防管理工作不力;對轄區內出租屋的消防安全監管存在漏洞,對“三合一”三小場(chǎng)所整治力度不夠。
5、坪地街道辦消防安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位,對有關(guān)部門(mén)整治火災事故隱患存在檢查不深入、監督不得力、執法不嚴等問(wèn)題失察,對社會(huì )和群眾的消防安全知識教育宣傳不夠。
(三)事故性質(zhì)
事故調查組經(jīng)調查認定:深圳市龍崗區坪地李平輪胎店“2·09”火災事故是一起責任事故。
五、相關(guān)部門(mén)履職情況
(一)坪地街道辦履職情況
1、基本情況。2016年以來(lái),坪地街道辦先后組織開(kāi)展了粉塵涉爆企業(yè)、“三小”場(chǎng)所、加油站、危險化學(xué)品企業(yè)、人員密集場(chǎng)所、余泥渣土受納場(chǎng)、環(huán)保油等系列專(zhuān)項整治行動(dòng),年豐社區火災隱患重點(diǎn)地區整治順利通過(guò)區驗收,全力推進(jìn)“倒推式”執法監管及企業(yè)安全生產(chǎn)標準化管理,加強隱患排查整治系統建設,認真開(kāi)展各類(lèi)安全知識培訓,推動(dòng)經(jīng)營(yíng)者主體責任落實(shí)。特別是把“三小”場(chǎng)所作為安全監管的重點(diǎn),調整優(yōu)化安全監管網(wǎng)格,充實(shí)了131名安全專(zhuān)職網(wǎng)格員,并投入165萬(wàn)元對各社區“三小”場(chǎng)所進(jìn)行全面整治。
2、工作中存在的問(wèn)題和不足。坪地街道黨工委、辦事處沒(méi)有真正把“一崗雙責”壓實(shí)壓細,排查整治有盲區和死角,安全巡查網(wǎng)格員管理存在漏洞,經(jīng)營(yíng)者主體責任沒(méi)有落到實(shí)處,安全教育存在缺失,沒(méi)有盡到保一方平安的職責。一是對區委、區政府關(guān)于全力守住安全底線(xiàn)的要求認識不深、重視不足。二是安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位。三是對三小場(chǎng)所的整治標準沒(méi)有做到從高從嚴。四是安全巡查隊伍建設存在薄弱環(huán)節。五是安全教育宣傳方式單一、效果不明顯。六是隱患排查整治力度不夠。
(二)坪地派出所履職情況
1、基本情況。根據龍崗區進(jìn)一步加強城區安全工作實(shí)施細則深龍府辦[2013]37號第二十六條(第十三)和派出所消防監督管理職責,坪地派出所依法對社區工作站日常開(kāi)展“三小場(chǎng)所”火災隱患排查整治行動(dòng)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導,定期組織社區安全巡查隊開(kāi)展消防法律法規知識及“三小場(chǎng)所”整治標準培訓工作,并參加街道辦組織的統一專(zhuān)項整治行動(dòng); 2015.12.26-2016.12.25共檢查“三小場(chǎng)所”121家,發(fā)現隱患197處,整改隱患195處,臨時(shí)查封49家,下發(fā)責令限期改正通知書(shū)72份;(其中坪西社區檢查16家, 下發(fā)責令限期改正通知書(shū)4份, 臨時(shí)查封12家)。
2、工作中存在的問(wèn)題和不足。沒(méi)有完全結合轄區“三小場(chǎng)所”數量龐大的實(shí)際情況,積極采取行之有效的整治排查措及時(shí)消除存在火災隱患。坪地派出所消防指導社區開(kāi)展消防管理工作不力,對轄區內出租屋的消防安全監管存在漏洞,對“三合一”場(chǎng)所整治不夠徹底,對社區日常開(kāi)展“三小場(chǎng)所”整治工作上業(yè)務(wù)指導還存在盲區和不足,配合街道開(kāi)展執法工作力度不強。
(三)坪西社區工作站履職情況
1、職責要求。根據《龍崗區進(jìn)一步加強城區安全工作1+3文件匯編》第五章街道與社區安全監管責任的劃分第十七條的規定:社區對安全生產(chǎn)違法行為和事故隱患承擔安全管理責任。社區應通過(guò)安全巡查發(fā)現安全隱患和安全生產(chǎn)違法行為,通過(guò)宣傳教育及其他手段督促整改;如當事人拒絕整改,報街道有關(guān)部門(mén)采取執法監管措施。第十八條:社區應建立安全巡查隊伍,并充分調動(dòng)利用其他協(xié)管員隊伍,整合資源,統一調配,按照網(wǎng)格化模式加強管理,及時(shí)發(fā)現和上報安全隱患和安全生產(chǎn)違法行為。
第七章“三小場(chǎng)所”等突出問(wèn)題的責任劃分第二十六條第(二)條:社區應經(jīng)常性組織“三小”場(chǎng)所安全檢查,發(fā)現安全違法行為和安全隱患后及時(shí)督促整改,對拒不整改的,報街道辦召集各職能部門(mén)研究查處;對重大火災隱患和消防違法行為、重大生產(chǎn)安全隱患和違法行為,應及時(shí)移交公安消防、安監或相關(guān)執法部門(mén)查處,社區承擔管理責任。
2、基本情況。坪地社區工作站工作人員蕭信光分別于2015年6月、9月、12月;2016年4月、11月對深圳市龍崗區坪地李平輪胎店進(jìn)行過(guò)五次檢查,均發(fā)現該店存在住人問(wèn)題并要求經(jīng)營(yíng)者李裕平整改。但在當事人沒(méi)有整改的情況下,依據有關(guān)規定,蕭信光本應向工作站上報,并及時(shí)移交公安消防、安監或相關(guān)執法部門(mén)查處。但蕭信光在后續的向上級報送的“三小場(chǎng)所”專(zhuān)項整治工作臺帳中均報該場(chǎng)所已整改。分管安全工作的社區工作站副站長(cháng)劉超先同志、工作站站長(cháng)蕭偉平同志工作責任心不強,履職不到位,沒(méi)有嚴格把關(guān)“三小場(chǎng)所”專(zhuān)項整治工作臺帳的報送,對報送工作流于形式,對下屬管理不嚴。
3、工作中存在的問(wèn)題和不足。坪地社區工作站工作人員雖有數次到該場(chǎng)所進(jìn)行安全巡查和宣傳教育并要求當事人整改,但當事人沒(méi)有整改的情況下,坪地社區工作站沒(méi)有報送到有關(guān)部門(mén)采取執法監管措施。
六、事故責任分析及處理意見(jiàn)
(一)對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議
1、李裕平,深圳市龍崗區坪地李平輪胎店經(jīng)營(yíng)者,擅自改變建筑物使用功能和結構, 李裕平承租坪地街道坪西中路18號的兩間鋪面后,把其中一間鋪面用來(lái)存放輪胎,另一間鋪面用磚頭和玻璃間隔為兩間,前面作為車(chē)間,用來(lái)賣(mài)輪胎、修補輪胎;后面一間設置住宿部位,安排其岳母曾梅英居住在此處,并配有冰箱、床、衣柜茶桌等物品,形成了生產(chǎn)、儲存、居住“三合一”場(chǎng)所,最終導致事故的發(fā)生。李裕平對該起事故發(fā)生負有直接管理責任,目前李裕平已被龍崗公安分局以涉嫌重大責任事故罪依法刑事拘留。
2、馮曉林,該出租屋二房東,在知曉承租人李裕平改變出租建筑物的使用功能和結構存在火災隱患的情況,沒(méi)有督促承租人整改;也沒(méi)有及時(shí)報告公安機關(guān)消防機構或者公安派出所,對事故的發(fā)生應承擔管理責任,目前馮曉林已被龍崗公安分局以涉嫌重大責任事故罪依法刑事拘留。
3、蕭信光,坪地街道坪西社區工作站安全巡查隊隊長(cháng),負責發(fā)生事故出租屋的消防安全巡查工作。蕭信光分別于2015年6月、9月、12月;2016年4月、11月對深圳市龍崗區坪地李平輪胎店進(jìn)行過(guò)五次檢查,均發(fā)現了住人問(wèn)題,雖督促經(jīng)營(yíng)者整改,開(kāi)具整改文書(shū)并報告了社區工作站分管副站長(cháng)劉超先,但在屢次督促整改無(wú)效的情況下,仍然在《“三小”場(chǎng)所專(zhuān)項整治工作臺帳》“整治結果”欄中將該店鋪標識為“綠”(不存在安全隱患),未將該問(wèn)題及時(shí)移送公安消防部門(mén)進(jìn)行查處,間接導致亡人事故的發(fā)生,對此負有直接責任。目前蕭信光已被龍崗公安分局以涉嫌重大責任事故罪依法刑事拘留。建議由區監察部門(mén)對其黨紀立案調查。
4、劉超先,坪地街道坪西社區工作站副站長(cháng)。作為社區工作站“三小”場(chǎng)所消防安全工作負責人。在接到蕭信光關(guān)于“李平輪胎店”違規住人安全隱患且屢次督促整改無(wú)效的報告后,雖實(shí)地核查并督促整改,但在明知該處安全隱患未排除的情況下,仍默許蕭信光在《“三小”場(chǎng)所專(zhuān)項整治工作臺帳》將該店鋪“整治結果”標識為“綠” (不存在安全隱患),致使該消防隱患未及時(shí)查處。工作責任心不強、對巡查隊伍疏于管理,履職不到位,對此負有主要領(lǐng)導責任。建議由區監察部門(mén)對其立案調查。
5、坪地街道坪西社區工作站站長(cháng)。作為社區工作站站長(cháng),負責社區工作站全面工作。在接到關(guān)于社區“三小”場(chǎng)所消防安全隱患情況的報告后,沒(méi)有立行立改;對《“三小”場(chǎng)所專(zhuān)項整治工作臺帳》填報工作未認真檢查、督促,對瞞報情況不掌握,致使該消防隱患未及時(shí)查處。工作責任心不強、履職不到位,對此負有重要領(lǐng)導責任。建議由區監察部門(mén)對其立案調查。
(二)對相關(guān)責任單位的責任認定及處理建議
1、坪西社區工作站消防安全責任意識不強,履行消防安全職責不到位,消防安全和安全生產(chǎn)的宣傳教育工作落實(shí)不到位。雖然發(fā)現了店鋪違規住人的問(wèn)題,但未有依照有關(guān)法律法規、文件的要求落實(shí)整治并上報。建議責令坪西社區工作站向坪地街道辦事處作出書(shū)面檢查。
2、坪地街道辦消防安全生產(chǎn)責任制沒(méi)有落實(shí)到位,對有關(guān)部門(mén)整治火災事故隱患存在檢查不深入、監督不得力、執法不嚴等問(wèn)題失察,對社會(huì )和群眾的消防安全知識教育宣傳不夠。建議責令坪地街道辦就“三小場(chǎng)所”消防安全工作做出書(shū)面檢查。
3、坪地派出所。要進(jìn)一步加強對轄區消防安全工作的指導和監督;落實(shí)與街道及社區的聯(lián)動(dòng),增強執法力量,加大執法查處力度。
七、防范措施建議
?。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導,進(jìn)一步落實(shí)好消防安全責任制。事故的發(fā)生,暴露了街道辦和有關(guān)部門(mén)消防安全責任制落實(shí)不夠到位、事故單位消防安全意識淡薄等問(wèn)題。各級各部門(mén)認真吸取血的教訓,提高對消防安全管理工作重要性和緊迫性的認識,正確處理好經(jīng)濟發(fā)展與安全生產(chǎn)的關(guān)系,落實(shí)政府監管和企業(yè)主體責任。
?。ǘ┪〗逃?,舉一反三,進(jìn)一步加大整治力度?!?·09”火災事故的發(fā)生,暴露了“三小場(chǎng)所”消防安全監管方面的漏洞,尤其是對小門(mén)店違規住人的問(wèn)題監管不到位、措施不得力的問(wèn)題突出。各街道及相關(guān)職能部門(mén)要采取得力措施,立即依法對轄區內門(mén)店違規住人的行為進(jìn)行全面清理,徹底整治轄區內的“三合一”的現象。
?。ㄈ┙⒙?lián)動(dòng)執法機制,加大日常監督管理力度,各有關(guān)職能部門(mén)要進(jìn)一步明確責任,既要各司其職,履行好法規賦予的監管職責,又要相互密切配合,及時(shí)互通信息,開(kāi)展聯(lián)合執法,對存在違章建筑、非法經(jīng)營(yíng)和有嚴重安全隱患等問(wèn)題的單位,屬于本單位職能的,要立即查處,不屬于本單位職能的,要及時(shí)告知有關(guān)部門(mén)進(jìn)行查處,徹底消除監管的真空地帶,以實(shí)現有效監管,防止類(lèi)似事故的發(fā)生。同時(shí),通過(guò)完善舉報制度,發(fā)動(dòng)和鼓勵社會(huì )力量對安全隱患和非法經(jīng)營(yíng)進(jìn)行監督。
?。ㄋ模┘訌娤腊踩?、安全生產(chǎn)法律法規知識的宣傳教育和培訓工作,提高全民消防安全意識,重點(diǎn)是提高“三小場(chǎng)所”業(yè)主、經(jīng)營(yíng)者的安全意識。充分利用廣播、電視、報刊、墻報宣傳專(zhuān)欄和發(fā)放資料、召開(kāi)會(huì )議、舉辦培訓班及講座等多種形式,積極推進(jìn)經(jīng)營(yíng)單位、企業(yè)安全文化建設,普及消防安全知識,掌握自救逃生技能,提高全民安全防范意識,形成“關(guān)注消防安全,珍惜寶貴生命”的社會(huì )氛圍。
深圳市龍崗區坪地李平輪胎店“2·09”
火災事故調查組
2017年3月17日