深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司“12·14”機械傷害死亡事故調查報告
2016年12月14日20時(shí)01分左右，深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）及《龍崗區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由龍崗區總工會(huì )、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司“12·14”機械傷害死亡事故調查組，并邀請龍崗區檢察院參加，組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)王亮同志擔任。事故調查組聘請了相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參與事故調查工作，調查情況如下：
一、事故單位基本情況
深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司，成立于2010年7月15日，注冊地址深圳市龍崗區龍崗街道寶龍社區寶龍六路3號新中橋工業(yè)園廠(chǎng)房A棟C101 B棟 C棟101、201、401，為有限責任公司（自然人投資），統一社會(huì )信用代碼914403005586534068，注冊資本人民幣6000萬(wàn)元，法定代表人熊小川，目前有固定員工700人左右。經(jīng)營(yíng)范圍：一類(lèi)醫療器械、醫用耗材、醫用電子產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)及銷(xiāo)售；醫用植入金屬材料、高分子材料 、硅膠材料的加工及銷(xiāo)售；；精密模具、模具配件、五金產(chǎn)品的設計、技術(shù)開(kāi)發(fā)、加工裝配及銷(xiāo)售；機器設備、自動(dòng)化設備、自動(dòng)化系統軟硬件、醫療塑膠及硅膠制品、汽車(chē)塑膠及硅膠制品、勞動(dòng)防護用品、個(gè)人防護用品、紡織、皮革、毛皮制品、服飾、配飾、非家用紡織制成品、日用品、嬰童用品的研發(fā)、生產(chǎn)及銷(xiāo)售等。
二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況
（一）事故經(jīng)過(guò)
2016年12月24日20時(shí)左右，注塑部準備生產(chǎn)一款名為R629-718的產(chǎn)品，技術(shù)員楊華需要對24號注塑機進(jìn)行生產(chǎn)前調試工作，調試的目的是24號注塑機注射出來(lái)的產(chǎn)品要符合R629-718產(chǎn)品要求。
待調試的24號注塑機是一臺立式轉盤(pán)雙工位注塑機，企業(yè)編號24號，生產(chǎn)廠(chǎng)家為昆山百塑精密機械有限公司，設備型號V3-2R-200T（V代表為立式，R代表轉盤(pán)，2R代表轉盤(pán)上為雙工位，200T表示注塑機鎖模力為200t）。轉盤(pán)上有兩套相同的模具。
該注塑機有手動(dòng)和半自動(dòng)兩種工作模式。在手動(dòng)工作模式下，操作員必須在模具注射合模完成后啟動(dòng)按鈕，才能使轉盤(pán)旋轉，其余任何時(shí)間按啟動(dòng)按鈕均不會(huì )使轉盤(pán)發(fā)生旋轉。半自動(dòng)工作模式與手動(dòng)工作模式的區別為：當操作員在模具注射合模過(guò)程中按啟動(dòng)按鈕時(shí)，注塑機在完成1個(gè)模具注塑動(dòng)作后，不需要再次按啟動(dòng)按鈕，轉盤(pán)便會(huì )自動(dòng)旋轉180°，完成雙模位置的轉換。半自動(dòng)工作模式下，按下操作按鈕到轉盤(pán)自動(dòng)旋轉會(huì )有一個(gè)時(shí)間差，該時(shí)間差即為產(chǎn)品的注射合模時(shí)間，在該時(shí)間差內，轉盤(pán)上雙模處于靜止狀態(tài)，操作員用手穿過(guò)安全光柵取出已注塑完成的產(chǎn)品。經(jīng)測試，事故發(fā)生時(shí)該產(chǎn)品注射合模時(shí)間約為9s。
從事發(fā)時(shí)視頻監控錄像中可以看出，楊華通過(guò)一系列調試，將注塑機設置成半自動(dòng)工作模式。20時(shí)01分41秒，楊華在控制屏上進(jìn)行最后一次按鈕操作后，在注塑機正在注射過(guò)程中（模具處于靜止狀態(tài)），突然從操作側穿過(guò)安全光柵，跨上轉盤(pán)進(jìn)入模具區域，蹲在模具與立柱之間觀(guān)察注射情況，此時(shí)，楊華已脫離安全光柵的保護。20時(shí)01分50秒，模具注射完畢，轉盤(pán)發(fā)生逆向180°旋轉，將楊華擠在模具與注塑機立柱之間?，F場(chǎng)生產(chǎn)主管見(jiàn)狀馬上撥打了120急救電話(huà)及110報警電話(huà)。10分鐘后，120救護人員趕到現場(chǎng)進(jìn)行檢查和急救，確認楊華已經(jīng)死亡。
（二）善后處理情況
死者楊華，男，漢族，1983年2月26日出生，身份證號碼420822********5714，身份證地址：湖北省沙洋縣曾集鎮孫店村14-9號。
2016年12月23日，深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司與死者楊華的親屬簽訂了《工傷死亡補償協(xié)議書(shū)》，深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司在工傷保險的基礎上另行補償死者親屬人民幣29萬(wàn)元，事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發(fā)生于2016年12月14日20時(shí)01分左右。事故發(fā)生后，現場(chǎng)立即有人撥打110及120電話(huà)。10分鐘后120急救車(chē)到達現場(chǎng)，醫務(wù)人員立即進(jìn)行檢查和急救，證實(shí)死者死亡。區安監局于當日20時(shí)50分時(shí)接街道安監辦電話(huà)，立即組織值班人員赴現場(chǎng)，對事故單位進(jìn)行了查封，并將該起事故上報至市安監局，應急救援處置無(wú)不當之處。
四、事故原因與性質(zhì)
（一）事故原因
經(jīng)查，發(fā)生事故的24號注塑機操作臺兩側安裝有安全光柵（見(jiàn)圖一），左、右側均設有兩個(gè)安全防護門(mén)（圖二），背側是一個(gè)固定式透明防護擋板。
?。▓D一）
?。▓D二）
經(jīng)現場(chǎng)試驗，在注塑機轉盤(pán)轉動(dòng)過(guò)程中，如果左、右兩側安全防護門(mén)突然被打開(kāi)或遮擋操作側安全光柵時(shí)，轉盤(pán)及注塑機會(huì )立即停止正在進(jìn)行中的動(dòng)作。將安全防護門(mén)聯(lián)鎖裝置復位、去除安全光柵遮擋物后，必須人工在控制屏上進(jìn)行手動(dòng)復位操作后，注塑機才能夠重新運轉。當注塑機在注射合模過(guò)程中，操作員用手或其他工具穿過(guò)安全光柵取出另一模具上的產(chǎn)品時(shí)，安全光柵被遮擋不會(huì )啟動(dòng)任何動(dòng)作，只有當轉盤(pán)在旋轉過(guò)程中安全光柵被遮擋時(shí)，注塑機才會(huì )立即停止正在進(jìn)行中的動(dòng)作。為防止操作員在模具注射時(shí)（即轉盤(pán)處于靜止狀態(tài)）穿越安全光柵，深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司《注塑機安全操作規范》（文件編號：SOP-OHS-017，2016年1月15日制訂）第4.1.3條及4.1.9條規定了“在取出模具內產(chǎn)品時(shí)，必須將安全門(mén)打開(kāi)從機臺安全門(mén)處取產(chǎn)品，嚴禁除安全門(mén)以外的任何地方將手伸進(jìn)模具內取出產(chǎn)品”、“當手及身體的一部分必須進(jìn)入模具內時(shí)，必須將注塑機馬達關(guān)閉”?，F場(chǎng)試驗結果表明，安全防護門(mén)電氣聯(lián)鎖裝置及安全光柵靈敏有效，均處于正常工作狀態(tài)。另外，注塑機還設有急停按鈕裝置、雙手操縱等安全防護裝置（圖三），在醒目位置也張貼了“請勿將頭、手等身體部位伸入”等安全警示標志。
?。▓D三）
事故發(fā)生時(shí)，楊華在注塑機正在注射過(guò)程中，嚴重違反了深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司《注塑機安全操作規范》第4.1.9條“當手或身體的一部分必須進(jìn)入到模具內時(shí)，必須將馬達關(guān)閉”的規定，也無(wú)視注塑機上“快速移動(dòng)元件，勿將頭、手等身體部位伸入，以免發(fā)生壓傷危險”安全警示標志，在沒(méi)有關(guān)閉馬達的情況下，擅自穿過(guò)安全光柵（非安全門(mén)），跨上靜止的轉盤(pán)進(jìn)入模具區域，在靜止狀態(tài)下安全光柵被遮擋不會(huì )啟動(dòng)任何動(dòng)作，當楊華穿越安全光柵后，安全光柵的遮擋物消失，半自動(dòng)工作模式下，注塑機注射完成后轉盤(pán)自動(dòng)旋轉180°，將楊華擠在模具與注塑機立柱之間而使其死亡。該起事故是由于楊華嚴重違反注塑機安全操作規程，未按要求關(guān)閉設備電源狀態(tài)下進(jìn)入模具危險區域，并脫離安全光柵保護所致。
經(jīng)查，深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司制訂了注塑機操作規范，并對注塑部員工進(jìn)行了安全教育培訓及考核工作。楊華于2014年9月19日入職，接受過(guò)公司新員工安全生產(chǎn)教育培訓，并有通過(guò)培訓考核記錄，入職后一直從事注塑技術(shù)員崗位，了解和掌握了注塑機的安全技術(shù)特性。深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司履行了法定安全生產(chǎn)主體責任。
（二）事故責任與性質(zhì)
經(jīng)查，深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司通過(guò)了安全生產(chǎn)標準化創(chuàng )建工作，配備了安全管理人員，安全負責人及安全管理人員經(jīng)過(guò)培訓考核，取得了安全資格證書(shū)；建立健全了安全生產(chǎn)責任制，制訂了各項安全生產(chǎn)管理規章制度及注塑機等操作安全規程，編制了生產(chǎn)安全事故應急救援預案并按要求組織了應急演練?！蹲⑺軝C安全操作規程》也明確規定了“在注塑過(guò)程中，嚴禁將手、頭、工具等伸進(jìn)危險區及當手或身體的一部分必須進(jìn)入到模具內時(shí)，必須將馬達關(guān)閉等內容”；企業(yè)提供了注塑崗位員工楊華教育培訓及考核合格記錄；注塑機上醒目位置也設置了“快速移動(dòng)元件，勿將頭、手等身體部位伸入，以免發(fā)生壓傷危險”安全警示標志，事故發(fā)生時(shí)注塑機安全防護門(mén)及安全光柵處于有效狀態(tài)。事故發(fā)生后，深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司第一時(shí)間撥打了120急救電話(huà)對傷者進(jìn)行了搶救，在楊華搶救無(wú)效死亡后，對善后工作也及時(shí)進(jìn)行了處置。
調查組認定深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司在此次事故中履行了安全生產(chǎn)職責，深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司“12·14”機械傷害死亡事故是因楊華嚴重違反注塑機安全操作規程，未按要求關(guān)閉設備電源狀態(tài)下進(jìn)入模具危險區域，并脫離安全光柵保護所致，是一起屬于死者負全部責任的生產(chǎn)安全事故。
四、事故處理意見(jiàn)
調查組認為該起事故是由于楊華嚴重違章操作，在未將設備電源關(guān)閉后，無(wú)視安全警示標志便進(jìn)入危險區域被模具擠壓致死，對事故的發(fā)生負全部責任。鑒于楊華在事故中死亡，不予追究其責任。
五、事故教訓與防范措施
深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司應加強安全生產(chǎn)教育培訓，將該起事故納入企業(yè)培訓教材，組織員工定期進(jìn)行安全教育，進(jìn)一步增強員工的安全意識。
深圳市美好創(chuàng )億醫療科技有限公司“12·14”
機械傷害死亡事故調查組
2017年1月23日