深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司“12·31”高處墜落死亡事故調查報告
2016年12月31日9時(shí)左右,深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司在坂田街道佳兆業(yè)中央廣場(chǎng)三期幼兒園裝修工地發(fā)生一起高處墜落事故。造成一人死亡。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《龍崗區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關(guān)規定,區政府委托區安監局牽頭,成立由龍崗區監察局、區總工會(huì )、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司“12·31”高處墜落死亡事故調查組,并邀請龍崗區檢察院參加,組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)王亮同志擔任,對事故原因進(jìn)行了調查。調查情況如下:
一、基本情況
?。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況
1、工程發(fā)包單位。寶吉工藝品(深圳)有限公司成立于1988年12月28日,統一社會(huì )信用代碼91440300618886229D,注冊地址深圳市龍崗區坂田街道雪崗南路137號寶吉行政辦公樓一樓,注冊資本87772.5萬(wàn)元人民幣,為有限責任公司,法定代表人為李海鳴,經(jīng)營(yíng)范圍:玻璃工藝品的購銷(xiāo);投資咨詢(xún)(不含金融、證券、保險、銀行及法律、行政法規、國務(wù)院決定禁止、限制的項目);在合法取得的土地使用權范圍內從事房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng);物業(yè)租賃。目前為佳兆業(yè)地產(chǎn)(深圳)有限公司的子公司。
2、工程承包單位。深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司成立于1986年5月3日,統一社會(huì )信用代碼914403001924401738,注冊地址深圳市南山區蛇口工業(yè)七路雍景軒二單元12A,注冊資本8388萬(wàn)元人民幣,為有限責任公司,法定代表人為鄒穎,經(jīng)營(yíng)范圍:房屋建筑工程施工總承包貳級,市政公用工程施工總承包貳級,地基與基礎工程專(zhuān)業(yè)承包貳級,建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級,鋼結構工程專(zhuān)業(yè)承包叁級,機電設備安裝工程專(zhuān)業(yè)承包叁級(以上憑建設行政主管部門(mén)頒發(fā)的資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng));智能化工程、水電水利工程、公路工程、建筑幕墻工程、金屬門(mén)窗工程、園林古建筑工程、消防設施工程、土石方工程的施工(以上取得建設行政主管部門(mén)頒發(fā)的資質(zhì)證書(shū)后方可經(jīng)營(yíng));在合法取得使用權的地塊上從事房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)。執有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū),證書(shū)編號D344109022,有效期至2021年7月1日,取得了廣東省住房和城鄉建設廳核發(fā)的編號為(粵)JZ安許證字﹝2014﹞020082的安全生產(chǎn)許可證,證書(shū)有效期至2017年1月23日。
?。ǘ┕こ袒厩闆r
佳兆業(yè)中央廣場(chǎng)三期幼兒園屬政府配套項目,建成后需通過(guò)龍崗區國資委驗收再移交龍崗區教育局辦學(xué)。2016年9月,龍崗區國資委工作人員驗收該幼兒園時(shí),提出幼兒園外墻開(kāi)裂、油漆污染、管道表面有水泥漿等問(wèn)題,要求寶吉工藝品(深圳)有限公司立即整改,整改后才能辦理幼兒園移交手續。為盡快完成以上問(wèn)題的整改,寶吉工藝品(深圳)有限公司將幼兒園修復清理工作發(fā)包給深圳市蛇口建筑安裝有限公司。
2016年9月18日,寶吉工藝品(深圳)有限公司與深圳市蛇口建筑安裝有限公司簽訂了《深圳佳兆業(yè)中央廣場(chǎng)三期幼兒園室內清理工程施工合同》。工程范圍深圳佳兆業(yè)中央廣場(chǎng)三期幼兒園室內垃圾清理等。工程實(shí)行包工包料、包工期、包造價(jià)、包質(zhì)量、包安全、包文明施工,工程總價(jià)為人民幣130000元。
二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況
?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過(guò)
2016年9月,深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司承包深圳佳兆業(yè)中央廣場(chǎng)三期幼兒園室內清理工程后,項目主管王志剛臨時(shí)聘請了5名工人開(kāi)始現場(chǎng)施工作業(yè)。2016年12月31日,工人杜洪彬到幼兒園三樓走廊進(jìn)行消防管道清理作業(yè),由于消防管道位于走廊天花板中間位置,消防管道清理作業(yè)屬于高處作業(yè)。杜洪彬需要借助人字梯進(jìn)行清理。9時(shí)30分左右,杜洪彬站在木人字梯進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)不慎從三樓直接墜落至首層地面上?,F場(chǎng)人員立即將杜洪彬送往坂田人民醫院搶救,經(jīng)醫生確認杜洪彬已經(jīng)死亡。
?。ǘ┥坪筇幚砬闆r
死者杜洪彬,男,漢族,1981年7月1日生,身份證號511121********1098,四川省仁壽縣人。
2016年8月19日,深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司與死者杜洪彬的親屬簽訂了《和解協(xié)議書(shū)》,深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司賠償死者親屬人民幣208萬(wàn)元,事故善后賠償工作已妥善處理。
三、應急救援處置情況
事故發(fā)生于2016年12月31日9時(shí)左右。事故發(fā)生后,現場(chǎng)人員立即將杜洪彬送往醫院搶救,12月31日13時(shí)10,區安監局接到坂田街道安監辦事故快報后,立即組織人員赴現場(chǎng)處理,對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證,并將該起事故上報至市安監局。應急救援處置無(wú)不當之處。
四、事故原因與性質(zhì)
?。ㄒ唬┲苯釉?/p>
1、杜洪彬高處作業(yè)時(shí)未系安全帶,冒險作業(yè)是造成此次事故的直接原因。
2、三樓走廊臨邊作業(yè)時(shí)無(wú)安全防護措施。杜洪彬站在走廊木梯上高處作業(yè)時(shí),走廊臨空一側未設置防護欄桿等安全防護措施,違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80-2016)第4.1.1條“ 墜落高度基準面 2m 及以上進(jìn)行臨邊作業(yè)時(shí),應在臨空一側設置防護欄桿,并應采用密目式安全立網(wǎng)或工具式欄板封閉”的規定,是導致杜洪彬高處墜落事故的另一直接原因。
?。ǘ╅g接原因
1、隱患排查治理不到位。深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司對施工現場(chǎng)中存在的事故隱患排查治理不到位,忽視作業(yè)環(huán)境中存在的危險因素,未發(fā)現并及時(shí)消除三樓走廊高處臨邊作業(yè)安全防護措施缺失的隱患。
2、作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。施工單位深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司組織高處作業(yè)施工前,未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底。
3、作業(yè)人員安全意識淡薄。經(jīng)查,杜洪彬在三樓走廊臨邊作業(yè)時(shí)沒(méi)有系安全帶,杜洪彬安全意識淡薄,沒(méi)有意識到作業(yè)環(huán)境存在的危險性,導致他從從三樓走廊摔落至首層地面,傷重死亡。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)過(guò)對事故原因的分析,該事故是一起因杜洪彬冒險作業(yè),深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司安全生產(chǎn)主體不落實(shí)、安全管理不到位而導致的責任事故。
五、事故責任分析及處理意見(jiàn)
?。ㄒ唬κ鹿守熑螁挝坏呢熑握J定及處理建議
深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí),安全管理不到位,隱患排查治理不到位,未采取有效措施消除作業(yè)過(guò)程中的事故隱患,導致事故發(fā)生,對事故的發(fā)生應負主要責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司進(jìn)行行政處罰。
?。ǘκ鹿视嘘P(guān)責任人的責任認定及處理建議
1、死者杜洪彬安全意識淡薄,冒險作業(yè),高處作業(yè)時(shí)未按要求佩帶安全帶,導致事故的發(fā)生。對該起事故應負直接責任。鑒于杜洪彬在事故中死亡,不予追究其責任。
2、王志剛,深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司項目主管,未認真履行安全生產(chǎn)管理職責,隱患排查治理不力,安全管理不到位,導致事故發(fā)生,應負直接領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定對王志剛進(jìn)行行政處罰。
六、事故教訓和整改措施
?。ㄒ唬┥钲谑猩呖诮ㄖ惭b工程有限公司應認真吸取事故教訓,開(kāi)展全面隱患排查治理工作,對存在的事故隱患逐一進(jìn)行整改,尤其要加強高處作業(yè)過(guò)程中安全管理,規范操作,杜絕違規行為。
?。ǘ┥钲谑猩呖诮ㄖ惭b工程有限公司應嚴格遵守《安全生產(chǎn)法》等法律法規的規定,認真落實(shí)各級部門(mén)、工作人員、崗位安全生產(chǎn)責任制,完善各項安全生產(chǎn)管理規章制度及作業(yè)安全操作規程,并嚴格執行。
?。ㄈ┥钲谑猩呖诮ㄖ惭b工程有限公司應加強安全生產(chǎn)教育培訓,全面提升施工人員的安全意識。利用此次事故案例對員工進(jìn)行安全意識教育,使他們經(jīng)??嚲o安全生產(chǎn)這根弦,在生產(chǎn)中時(shí)時(shí)刻刻注意安全生產(chǎn),預防事故的發(fā)生。
深圳市蛇口建筑安裝工程有限公司“12·31”
高處墜落死亡事故調查組
2016年1月27日