深圳市正昌隆管業(yè)有限公司“1·07”火災事故調查報告
2017年1月7日21時(shí)50分許,位于深圳市龍崗區坪地街道六聯(lián)社區長(cháng)山工業(yè)區3號的深圳市正昌隆管業(yè)有限公司辦公樓一樓發(fā)生一起火災事故,造成1人死亡,1人受傷。事故發(fā)生后,根據《火災事故調查規定》(中華人民共和國公安部令第121號)、《深圳經(jīng)濟特區消防條例》和《龍崗區進(jìn)一步加強城區安全工作實(shí)施細則》(深龍府辦﹝2013﹞37號)、《龍崗區人民政府關(guān)于加強和改進(jìn)消防工作的實(shí)施意見(jiàn)》(深龍府辦﹝2014﹞14號)的有關(guān)規定,區政府委托由區消防安全委員會(huì )牽頭成立了由區監察局、規劃土地監察局、龍崗公安分局、安監局、龍崗消防監管大隊、市公安消防支隊龍崗區大隊組成的深圳市正昌隆管業(yè)有限公司“1·07”火災事故調查組,組長(cháng)由副區長(cháng)、區消安委會(huì )主任官爾杰同志擔任。事故調查組調查情況如下:
一、 基本情況
(一)事故相關(guān)單位情況
1、深圳市為格林實(shí)業(yè)有限公司,為有限責任公司(自然人獨資),住所位于深圳市龍崗區坪地街道六聯(lián)社區富臨路17號,法定代表人為柯錫津(臺灣人),該公司成立于2002年1月23日,統一社會(huì )信用代碼為91440300734176363H。
2、深圳市正昌隆管業(yè)有限公司,為有限責任公司,住所位于深圳市龍崗區龍崗街道新生社區低山東區39號,法定代表人為劉德芳(男,身份證號:445222********181X),該公司成立于2010年11月30日,統一社會(huì )信用代碼為914403005657007841,該公司現有員工約40人。
位于龍崗區坪地街道六聯(lián)社區長(cháng)山工業(yè)區3號的辦公樓內共有兩家公司,一家為深圳市正昌隆管業(yè)有限公司,另一家為劉德芳與蘇林平(男,湖南人,身份證號碼:432425********1137)合伙成立的銷(xiāo)售公司,公司尚未注冊命名,工作人員準備在該棟辦公樓內辦公。
(二)房屋租賃情況
2015年初,深圳市為格林實(shí)業(yè)有限公司將位于深圳市龍崗區坪地街道六聯(lián)社區長(cháng)山工業(yè)區3號的3棟廠(chǎng)房(均為單層,每棟面積約2700平方米)、1棟宿舍(三層,建筑面積約2200平方米)、1棟辦公樓(四層,建筑面積約2000平方米)出租給深圳市英東汽車(chē)玻璃有限公司使用。2015年9月,深圳市英東汽車(chē)玻璃有限公司因經(jīng)營(yíng)不善倒閉,停止生產(chǎn),但廠(chǎng)房?jì)鹊臋C器設備并沒(méi)有搬走,因拖欠工人工資,上述房屋被法院查封。租賃雙方因房屋租賃糾紛訴諸龍崗區人民法院,后經(jīng)法院調解、判決,2016年12月上述房屋由法院解封。
2016年12月19日,深圳市為格林實(shí)業(yè)有限公司法定代表人柯錫津與深圳市正昌隆管業(yè)有限公司簽訂了《房屋租賃合同》,深圳市為格林實(shí)業(yè)有限公司將上述廠(chǎng)房、宿舍樓、辦公樓出租給深圳市正昌隆管業(yè)有限公司使用,租賃期限自2016年12月20日起至2022年12月21日,每月租金204000元,租金起租時(shí)間為2017年3月1日。
(三)房屋合法性情況
經(jīng)查,起火建筑所在地塊使用權人為坪地街道六聯(lián)股份合作公司吉坑分公司所有,建筑使用者為深圳市為格林實(shí)業(yè)有限公司,該公司法定代表人:柯錫津(臺灣人)。吉坑經(jīng)濟合作社于2009年11月向坪地街道辦處理農村城市化歷史遺留違法建筑工作領(lǐng)導小組辦公室備案,屬歷史遺留違法建筑,未發(fā)現涉及土地使用方面的其他違法問(wèn)題。
2006年1月16日,深圳市為格林實(shí)業(yè)有限公司位于坪地街道六聯(lián)社區長(cháng)山工業(yè)區3號的3棟廠(chǎng)房(均1層)、1棟宿舍(3層)取得《建設工程消防驗收意見(jiàn)書(shū)》深公消建驗[2016]BK007號。但辦公樓(4層)至今無(wú)消防許可批文,也沒(méi)有向公安消防機構備案。
二、事故經(jīng)過(guò)及人員受傷和直接財產(chǎn)損失、善后情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2017年1月1日起,深圳市正昌隆管業(yè)有限公司開(kāi)始由龍崗區龍崗街道新生社區低山東區39號遷往位于六聯(lián)社區長(cháng)山工業(yè)區3號,至1月7日火災事故發(fā)生時(shí),該公司仍處于裝修及搬遷狀態(tài),并未投入生產(chǎn)。因尚在搬遷過(guò)程中,該公司宿舍樓還沒(méi)有正式使用,該公司員工劉莉和劉貴珍臨時(shí)住在辦公樓的四樓。
由于該公司仍處于裝修及搬遷狀態(tài),辦公樓一樓堆放有一些拆下來(lái)的舊空調和一些安裝雜物(有的是英東汽車(chē)玻璃有限公司留下的,有的是正昌隆管業(yè)有限公司搬來(lái)的)。另外還有一些電纜線(xiàn)、舊電風(fēng)扇及安裝物品,再加上英東汽車(chē)玻璃有限公司原有的一些辦公桌椅和沙發(fā)以及正昌隆管業(yè)有限公司搬來(lái)的辦公桌椅和辦公用品等物品,該辦公樓一樓可燃物較多,堆放較為凌亂。
2017年1月7日晚21時(shí)50分許,深圳市正昌隆管業(yè)有限公司保安員劉建和正在辦公樓頂準備收晾曬的衣服時(shí)聞到有燒焦的味道,他就在樓頂向四周看了一下,看到辦公樓一樓角落位置著(zhù)火了,其隨即下樓并呼喊讓其他人離開(kāi),之后又到保安室找到其哥哥劉建設,劉建設得知后,立即跑到辦公樓一樓,看到一樓前臺后面的屏風(fēng)后面有明火,大堂還沒(méi)有火,到處都是黑煙,他穿過(guò)大堂往右手邊上樓梯去二樓,但是由于煙濃看不見(jiàn),他在二樓至三樓的樓梯處呼叫其女兒劉貴珍的名字,劉貴珍有回答,并說(shuō)她逃不出去。由于煙太多又嗆,劉建設上不去,只好下樓。他一出辦公樓,就看到一樓天花板掉下來(lái)了,一樓大堂也開(kāi)始著(zhù)火了,劉建設在樓下喊其女兒劉貴珍的名字但沒(méi)有應答。其后劉建設打電話(huà)給其女婿劉德芳說(shuō)廠(chǎng)里著(zhù)火了,接著(zhù)又撥打了119報警電話(huà),這時(shí)劉建和叫來(lái)的幾個(gè)員工也趕到現場(chǎng),幾個(gè)員工利用現有的消防設施進(jìn)行滅火。
2017年1月7日22時(shí)13分,市消防指揮中心接到報警稱(chēng)位于深圳市龍崗區坪地街道六聯(lián)社區長(cháng)山工業(yè)區3號的深圳市正昌隆管業(yè)有限公司辦公樓一樓發(fā)生火災,接警后,指揮中心立即調動(dòng)龍崗區消防大隊坪地中隊和坪地街道專(zhuān)職消防隊,共出動(dòng)消防車(chē)6臺,消防員26人到達現場(chǎng)參與救援,火災于22時(shí)57分被撲滅,現場(chǎng)過(guò)火面積約100平米,從四樓衛生間內救出兩名女子,120急救車(chē)到達現場(chǎng)后馬上將傷者送往醫院搶救。
(二)事故造成的人員傷亡和直接財產(chǎn)損失情況
該起火災造成1人死亡,1人受傷。員工劉莉(女,四川蓬安縣人,身份證號碼511323********0627)經(jīng)醫院搶救無(wú)效死亡。員工劉貴珍(女,廣東揭西縣人,身份證號碼445222********1822)受傷入院救治。
根據現場(chǎng)調查,火災造成辦公樓一樓辦公的桌椅、堆放的空調等物品被燒毀,室內裝修被燒損,過(guò)火面積約100平方米,直接財產(chǎn)損失約18360元(建筑裝修損失待估)。
(三)善后處理情況
深圳市正昌隆管業(yè)有限公司(法定代表人:劉德芳)與死者(劉莉)父親(劉忠國)就死者賠償事宜達成協(xié)議,并簽署了賠償協(xié)議書(shū),深圳市正昌隆管業(yè)有限公司向劉忠國共計賠償78萬(wàn)元,并負責死者后續在沙灣殯儀館的所有費用。
傷者劉貴珍目前仍在廣州治療,治療費用由深圳市正昌隆管業(yè)有限公司支付。
三、 應急救援處置情況
2017年1月7日22時(shí)13分,市消防指揮中心接到報警稱(chēng),位于深圳市龍崗區坪地街道六聯(lián)社區長(cháng)山工業(yè)區3號的深圳市正昌隆管業(yè)有限公司辦公樓一樓發(fā)生火災,接警后,指揮中心立即調動(dòng)龍崗區消防大隊坪地中隊和坪地街道專(zhuān)職消防隊,共出動(dòng)消防車(chē)6臺,消防員26人到達現場(chǎng)參與救援,火災于22時(shí)57分被撲滅,現場(chǎng)過(guò)火面積約100平米,從四樓衛生間內救出兩名女子,120急救車(chē)到達現場(chǎng)后馬上將傷者送往醫院搶救。消防隊應急救援處置有效,無(wú)不當之處。
火災發(fā)生于2017年1月7日晚21時(shí)50分左右,但深圳市正昌隆管業(yè)有限公司保安員劉建和發(fā)現火警后沒(méi)有及時(shí)報警,之后直到當晚22時(shí)13分才由劉建設報警,報警太晚,該公司缺乏應急演練,對初期火災的應急處置存在不當。
四、事故原因與性質(zhì)
經(jīng)深圳市公安局龍崗分局消防監督管理大隊認定,起火原因排除雷擊、自燃、生產(chǎn)作業(yè)、人為放火引起,不排除電氣故障、遺留火種引起。詳見(jiàn)《火災事故認定書(shū)》深公龍消火認字[2017]第0003號。
(一)直接原因
1、起火建筑物不符合消防等法律、法規、規范的要求。起火辦公樓面積約2000平方米,僅設置一個(gè)疏散樓梯,以致發(fā)生火災時(shí),唯一的安全出口被濃煙封堵,沒(méi)有其他安全出口逃生。
2、違規住人。人、貨混居在同一棟建筑物內,住人場(chǎng)所無(wú)單獨逃生通道,屬“二合一”?;馂陌l(fā)生時(shí)該建筑樓梯間的門(mén)處于開(kāi)啟狀態(tài),未能起到防止煙氣蔓延的作用,導致一樓的煙氣快速蔓延到四樓,造成人員傷亡。
3、錯誤的火場(chǎng)逃生方式?;馂陌l(fā)生后,該公司人員劉莉(死者)、劉貴珍(傷者)未能利用有窗戶(hù)的房間躲避濃煙,反而躲避至無(wú)窗的衛生間內導致吸入濃煙昏迷,造成一死一傷的的嚴重后果。
(二)間接原因
1、深圳市為格林實(shí)業(yè)有限公司違法出租不具備安全條件的建筑物。深圳市為格林實(shí)業(yè)有限公司出租給深圳市正昌隆管業(yè)有限公司的辦公樓未將消防設計文件報公安消防機構備案,在竣工后也沒(méi)向公安消防機構備案。
2、深圳市正昌隆管業(yè)有限公司擅自安排員工在辦公樓內居住,未落實(shí)防火巡查、檢查等消防工作制度。該公司未落實(shí)消防安全責任制,未制定本單位的消防安全制度,消防安全主體責任落實(shí)不到位。
3、深圳市正昌隆管業(yè)有限公司對員工進(jìn)行消防安全教育培訓和應急演練不到位?;馂陌l(fā)生后,該公司人員劉莉(死者)、劉貴珍(傷者)未能利用有窗戶(hù)的房間躲避濃煙,反而躲避至無(wú)窗的衛生間內導致吸入濃煙昏迷,造成一死一傷的嚴重后果。此外,公司員工對初期火災的處置不當。說(shuō)明該公司缺乏日常消防安全宣傳教育,缺乏應急演練,員工火場(chǎng)處置與逃生自救能力差。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)對事故原因進(jìn)行分析,事故調查組認定深圳市正昌隆管業(yè)有限公司“1·07”火災事故是一起安全責任事故。
五、相關(guān)部門(mén)履職情況
(一)坪地派出所
經(jīng)查,事發(fā)地點(diǎn)為坪地所轄區六聯(lián)社區長(cháng)山工業(yè)區深圳市正昌隆管業(yè)有限公司,消防監督管理責任單位為坪地所。坪地所副科級警官王佩國分管消防監督管理隊業(yè)務(wù),民警蔡偉良、黃惠斌具體負責六聯(lián)社區該片區的消防監督管理工作,上述三人為責任人。
據調查組調查,事發(fā)地點(diǎn)之前的承租人為深圳市英東汽車(chē)玻璃有限公司,該公司于2015年因拖欠工人工資被法院查封,2016年12月20日解封。被查封期間,坪地所消防監督管理民警曾經(jīng)于2016年12月7日對該場(chǎng)所旁的消防重點(diǎn)單位德盈科技(深圳)有限公司進(jìn)行過(guò)消防監督檢查,當時(shí)事發(fā)地點(diǎn)處于關(guān)閉狀態(tài),后經(jīng)了解該處正處于被法院查封狀態(tài)中,故沒(méi)有對該處進(jìn)行消防監督檢查。深圳市正昌隆管業(yè)有限公司于2016年12月28日開(kāi)始陸續向該場(chǎng)所搬遷,發(fā)生火災時(shí)仍處于搬遷過(guò)程(未投產(chǎn))。法院解封該處時(shí),沒(méi)有告知屬地派出所。另外,正昌隆管業(yè)有限公司在投入生產(chǎn)、使用、經(jīng)營(yíng)前應向公安機關(guān)消防機構報備但未報備(《建設工程消防監督管理規定》)。
經(jīng)聯(lián)合調查組到坪地所調閱相關(guān)的消防監督管理臺賬及對責任人調查查明,該所在2016年至2017年1月7日火災發(fā)生期間,消防監督檢查工作共檢查單位1414家;發(fā)現火災隱患3580處;整改火災隱患3546處;下發(fā)《責令限期改正通知書(shū)》784份;《行政處罰決定書(shū)》43份;罰款人民幣273000元;責令三停37宗;臨時(shí)查封59家;行政拘留19人;開(kāi)展社會(huì )單位消防宣傳培訓183家,共計15531人次;完成電器線(xiàn)路檢測62家;完成消防安全重點(diǎn)單位“戶(hù)籍化”信息錄入53家;組織社會(huì )單位到區消防宣傳開(kāi)放站學(xué)習培訓20場(chǎng)次和宣傳培訓車(chē)駐點(diǎn)培訓20場(chǎng)次共計2050人。期間,共接報136起火災警情,造成經(jīng)濟損失179746元,(其中住宅類(lèi)22起,工廠(chǎng)類(lèi)17起,垃圾和草地34起,電線(xiàn)和變壓器46起,汽車(chē)類(lèi)10起,其他類(lèi)7起)未造成人員傷亡。坪地所一年以來(lái),能夠積極開(kāi)展各項消防安全專(zhuān)項整治工作。
調查組在調查過(guò)程中,未發(fā)現副科級警官王佩國、民警蔡偉良、黃惠斌存在失職的情況。
(二)坪地街道安監辦
1、正昌隆管業(yè)有限公司尚在搬遷裝修階段未投入生產(chǎn)經(jīng)營(yíng),尚不屬于安監辦監督檢查范圍。根據《龍崗區街道黨政工作部門(mén)及有關(guān)單位安全管理職責暫行規定》第十一條規定,安監辦職責為:依法對危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行監督檢查,依法對工礦商貿企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)進(jìn)行監督檢查。
2、正昌隆管業(yè)有限公司屬于新進(jìn)企業(yè),尚未被發(fā)現或報告納入安監辦安全生產(chǎn)監管企業(yè)名錄。
3、安監辦分管此轄區安全生產(chǎn)監察人員依法履行了安全監管職責,無(wú)需承擔責任。
4、安監辦已將最大限度范圍內的企業(yè)納入年度執法任務(wù),并依法完成安全生產(chǎn)監管職責。
對于此次事故,沒(méi)有發(fā)現失職行為。
(三)坪地街道六聯(lián)社區工作站
社區工作人員于2015年11月中旬對此處進(jìn)行安全巡查時(shí),該處為深圳市英東汽車(chē)玻璃廠(chǎng),且剛裝修完成未投入生產(chǎn)。
2016年3月份,社區工作人員再次到該處巡查,發(fā)現深圳市英東汽車(chē)玻璃廠(chǎng)已因勞資糾紛被法院查封,大門(mén)已鎖。
2016年4月至11月期間,社區工作人員每個(gè)季度(共3次)到該處進(jìn)行巡查,仍處于被法院查封狀態(tài),大門(mén)關(guān)閉。
對于此次事故,沒(méi)有發(fā)現失職行為。
六、事故責任分析及處理意見(jiàn)
(一)對事故責任單位的責任認定及處理建議
1、深圳市為格林實(shí)業(yè)有限公司出租給深圳市正昌隆管業(yè)有限公司的辦公樓未按法律、法規要求報公安消防機構備案,在竣工后也沒(méi)向公安消防機構備案。違反了《深圳經(jīng)濟特區消防條例》第十六條的規定,建議由公安消防機構依據《深圳經(jīng)濟特區消防條例》第八十一條之規定對深圳市為格林實(shí)業(yè)有限公司進(jìn)行處罰。
2、深圳市正昌隆管業(yè)有限公司消防安全主體責任落實(shí)不到位。該公司未落實(shí)消防安全責任制,未制定本單位的消防安全制度,未對員工進(jìn)行消防安全教育培訓,未組織防火檢查,沒(méi)及時(shí)消除火災隱患。以致發(fā)生火災,員工不知道如何逃生自救,造成一死一傷的的嚴重后果。該公司上述行為違反了《廣東省實(shí)施〈中華人民共和國消防法〉辦法》第十八條的規定,建議由公安消防機構依據《廣東省實(shí)施〈中華人民共和國消防法〉辦法》第六十八條之規定對深圳市正昌隆管業(yè)有限公司進(jìn)行處罰。
(二)對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議
1、柯錫津(男,臺灣人),深圳市為格林實(shí)業(yè)有限公司法定代表人,將不符合消防法律、法規規范要求的建筑物出租給深圳市正昌隆管業(yè)有限公司。目前鑒于此人未到案,建議公安機關(guān)繼續對其開(kāi)展調查工作,根據調查結果依法追究其法律責任。
2、劉德芳(男,身份證號:445222********181X),深圳市正昌隆管業(yè)有限公司法定代表人,未按照《中華人民共和國消防法》的規定依法履行管理責任,目前已被龍崗公安分局以涉嫌重大責任事故罪依法刑事拘留,建議由司法機關(guān)依法追究其法律責任。
3、蘇林平(男,1969年9月4日生,漢族,身份證號:432425********1137),正昌隆管業(yè)有限公司銷(xiāo)售二部股東,銷(xiāo)售公司(尚未注冊命名)合伙人,未按照《中華人民共和國消防法》的規定依法履行管理責任,目前已被龍崗公安分局以涉嫌重大責任事故罪依法刑事拘留,建議由司法機關(guān)依法追究其法律責任。
2017年1月7日22時(shí)許,坪地派出所接群眾報警稱(chēng):坪地街道長(cháng)山工業(yè)區3號廠(chǎng)房有棟建筑1樓著(zhù)火。消防民警和搜救隊到達現場(chǎng)后馬上開(kāi)始滅火,并在該棟辦公樓4樓發(fā)現兩名昏迷人員:劉貴珍和劉莉,后劉莉經(jīng)搶救無(wú)效死亡,劉貴珍在醫院接受治療。隨后坪地派出所將租用3號廠(chǎng)房的正昌隆管業(yè)有限公司的股東劉德芳、蘇林平傳喚至派出所接受調查。經(jīng)調查,事故原因認定系電路短路引起,經(jīng)訊問(wèn)劉德芳、蘇林平對劉貴珍、劉莉居住在辦公樓4樓的情況并不知情,但有正昌隆公司員工劉建和指認系劉德芳、蘇林平安排劉貴珍、劉莉居住辦公樓4樓。綜上所述,犯罪嫌疑劉德芳、蘇林平的行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款。根據《中華人民共和國刑事訴訟法》第八十條第(二)項之規定,龍崗公安分局以涉嫌重大責任事故罪依法刑事拘留。
七、事故防范和整改措施
?。ㄒ唬┥钲谑袨楦窳謱?shí)業(yè)有限公司要按照消防法律、法規、規范的要求,將建筑消防設計文件報公安消防機構備案,或者在竣工后7天內向公安消防機構備案,并按照《建筑設計防火規范》要求配置相關(guān)消防安全設施,確保出租的物業(yè)符合消防安全技術(shù)標準要求。
?。ǘ┥钲谑姓」軜I(yè)有限公司要認真落實(shí)消防安全主體責任。制定本單位消防安全責任制和的消防安全制度,制定滅火和應急疏散預案并組織員工進(jìn)行有針對性的消防演練;同時(shí)加強對員工的消防安全宣傳教育培訓,提高從業(yè)人員的消防安全意識和火場(chǎng)逃生自救能力。
?。ㄈ┥钲谑姓」軜I(yè)有限公司要確定消防安全管理組織和管理人員,定期組織防火檢查,發(fā)現不符合消防安全條件的,立即整改,消除火災隱患,保障本單位疏散通道、安全出口暢通,消防安全設施完好有效。
?。ㄋ模└飨嚓P(guān)職能部門(mén)要加強消防安全法律法規、消防安全知識的宣傳教育和培訓工作,提高全民消防安全意識,重點(diǎn)是提高“三小場(chǎng)所”業(yè)主、經(jīng)營(yíng)者的安全意識。充分利用廣播、電視、報刊、墻報宣傳專(zhuān)欄和發(fā)放資料、召開(kāi)會(huì )議、舉辦培訓班及講座等多種形式,積極推進(jìn)經(jīng)營(yíng)單位、企業(yè)安全文化建設,普及消防安全知識,掌握自救逃生技能,提高全民安全防范意識,形成“關(guān)注消防安全,珍惜寶貴生命”的社會(huì )氛圍。
深圳市正昌隆管業(yè)有限公司
“1·07”火災事故調查組
2017年4月26日