2017年3月20日7時(shí)10分左右，曙光建設有限公司在位于坂田街道第五園社區南坪快速與坂雪崗大道交匯處坂銀通道工程土建4標C匝道P3-2墩柱發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《龍崗區生產(chǎn)安全事故報告和調查處理工作(試行)》的有關(guān)規定，區政府委托區安監局牽頭，成立了由龍崗區監察局、區總工會(huì )、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的曙光建設有限公司“3·20”高處墜落死亡事故調查組，并邀請區檢察院、市交委參加，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文同志擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)王亮同志和區監察局派駐第一紀檢副組長(cháng)李彬濤同志擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進(jìn)行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故相關(guān)單位情況

　　1、施工承包單位情況

　　曙光建設有限公司，成立于2013年09月09日，統一社會(huì )信用代碼9133108107865221XM，注冊地址浙江省溫嶺市太平街道三星大道158號1601室，注冊資本30068萬(wàn)元人民幣，為一人有限責任公司（內資法人獨資），法定代表人為林作川，經(jīng)營(yíng)范圍為房屋建筑工程、市政公用工程、機電設備安裝工程、建筑裝修裝飾工程、地基與基礎工程、園林古建筑工程、消防設施工程施工；工業(yè)與民用建筑工程設計。擁有房屋建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包一級、地基基礎工程專(zhuān)業(yè)承包一級、建筑機電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包一級等建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)。取得了編號為（浙）JZ安許證字﹝2015﹞090192-20/1的建筑施工安全生產(chǎn)許可證，有效期2017年01月14日至2020年 01月13日。

　　2、監理單位情況

　　深圳市東鵬工程建設監理有限公司，成立于1993年4月23日，統一社會(huì )信用代碼914403001922234512，注冊地址深圳市鹽田區鹽田港海港大廈四樓402-410室，注冊資本300萬(wàn)元人民幣，為有限責任公司，法定代表人為李大山，經(jīng)營(yíng)范圍為工程監理；工程造價(jià)咨詢(xún)；工程招標代理；工程項目管理；建設項目可行性研究、投資估算、項目經(jīng)濟評價(jià)、工程概算、預算、結算、決算、工程招標標底和投標報價(jià)的編制與審核、工程造價(jià)監控，提供有關(guān)工程造價(jià)信息資料業(yè)務(wù)。（以上項目需取得建設主管部門(mén)資質(zhì)證書(shū)后方可經(jīng)營(yíng)）。

　　（二）工程基本情況

　　坂銀通道工程建設單位為深圳市交通公用設施建設中心。主線(xiàn)全長(cháng)約10.74公里，沿線(xiàn)涉及福田、羅湖及龍崗三區。工程采用城市主干道標準建設，雙向六車(chē)道，設計車(chē)速50km/h。線(xiàn)路南起黃木崗立交北側，經(jīng)泥崗上步立交后以高架形式沿北環(huán)大道布線(xiàn)，并在現狀北環(huán)銀湖立交西側上跨北環(huán)大道，往北以隧道形式下穿金湖路，穿越金湖調蓄湖上庫后進(jìn)入雞公山，在雞公山范圍下穿下坪固體廢棄物填埋場(chǎng)、上跨廈深鐵路梅林隧道，出隧道后上跨南坪快速，向北接坂雪崗大道，止于環(huán)城南路路口。

　　2015年7月20日，曙光建設有限公司作為承包單位與深圳市交通公用設施建設中心簽訂了《坂銀通道工程土建4標施工承包合同》（合同編號BYTD-sg-004）。坂銀通道工程土建4標起止樁號K6+430~K7+600，施工內容包括路基、土石方、高邊坡、管線(xiàn)加固橋、南坪拼寬橋、南坪立交橋、人行天橋、橋梁健康系統管線(xiàn)等，具體內容以本標段施工圖紙和工程量清單載明的工程施工內容為準。合同工期總日歷天數883天，合同價(jià)款為人民幣242013221.55元。承包人項目經(jīng)理為陳波（資格證書(shū)編號0085312），項目技術(shù)負責人為徐健崗，安全生產(chǎn)管理人員蔡木根。2016年11月22日，曙光建設有限公司因原項目經(jīng)理陳波離職，對項目經(jīng)理進(jìn)行了變更并于2016年12月9日通過(guò)深圳市交通公用設施建設中心同意（詳見(jiàn)深交建設函﹝2016﹞305號文件），目前坂銀通道工程土建4標工程項目負責人為夏傳軍（資格證書(shū)編號浙建安B﹝2016﹞0990908）。

　　2015年9月1日，坂銀通道工程土建4標取得了開(kāi)工許可，于2015年開(kāi)工建設，計劃2017年12月31日完工。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2017年3月20日6時(shí)30分， 曙光建設有限公司帶班組長(cháng)郜圣才安排劉玉超、肖世明、朱因海三人及一臺25t汽車(chē)吊車(chē)對C匝道P3-2墩柱的鋼模進(jìn)行拆除，并要求工人做好安全防護措施。肖世明、朱因海在佩帶好安全帽及系好防墜落安全帶后分別在P3-2墩柱的西南方向及北側方向開(kāi)始對鋼模螺栓拆除，他們拆除鋼模作業(yè)面距地面高度約8米。7時(shí)10分左右，當劉玉超準備從墩柱另一側準備爬上去的時(shí)候，突然聽(tīng)到一聲巨響，發(fā)現朱因海從墩柱上摔下來(lái)，嘴巴、鼻孔均有流血，其安全帶還綁在鋼模上方，便馬上撥打了120急救電話(huà)，6分鐘左右，120急救人員趕到現場(chǎng)對朱因海進(jìn)行搶救后宣布其已經(jīng)死亡?，F場(chǎng)有人撥打了110報警電話(huà)，坂田派出所民警到達現場(chǎng)，對事故進(jìn)行調查。

　　（二）善后處理情況

　　死者朱因海，男，漢族，1959年1月21日生，身份證號342825********4318，身份證住址安徽省安慶市太湖縣彌陀鎮圣跡村郝灣組36號。

　　2017年3月24日，曙光建設有限公司與死者朱因海的親屬簽訂了《賠償協(xié)議書(shū)》，賠償死者親屬人民幣112萬(wàn)元，事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2017年3月20日7時(shí)10分左右。事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打了120急救電話(huà)及110報警電話(huà)。120急救人員也及時(shí)趕到現場(chǎng)對受傷人員進(jìn)行了救治。坂田派出所民警接到電話(huà)后第一時(shí)間到達事故現場(chǎng)進(jìn)行調查。區安監局接到坂田街道安監辦的事故快報后，立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并將該起事故上報至市安監局及區應急指揮中心，應急救援處置無(wú)不當之處。

　　四、事故原因與性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1、安全帶斷裂是此次事故的直接原因。朱因海在墩柱上拆模時(shí)，因為安全帶突然斷裂，從距離地面高度約8米處墜落，是造成此次事故的直接原因。

　　2、朱因海在使用安全帶進(jìn)行高處作業(yè)前，未對其自行保管的安全帶進(jìn)行檢查，違反了《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）第3.0.2條“建筑施工高處作業(yè)前，應對安全防護設施進(jìn)行檢查、驗收，驗收合格后方可進(jìn)行作業(yè)”及3.0.5條“高處作業(yè)人員應按規定正確佩戴和使用高處作業(yè)安全防護用品、用具，并應經(jīng)專(zhuān)人檢查”規定。是造成此次事故的另一直接原因。

　　（二）間接原因

　　1、曙光建設有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)，安全管理制度不健全、不規范，安全隱患排查治理不到位。經(jīng)查，該公司制定的高空作業(yè)安全操作規程不規范、不健全，沒(méi)有規定高空作業(yè)前應對全防護用品等安全設施進(jìn)行檢查等內容。

　　2、曙光建設有限公司對員工的教育培訓不到位。經(jīng)查，該公司雖然制訂了《安全教育培訓制度》，對員工進(jìn)行了三級安全教育及安全技術(shù)交底，但教育培訓內容及技術(shù)交底針對性不強，沒(méi)有針對各工種的特點(diǎn)采取相應教育培內容，以致員工對本崗位危險性認識不全面。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，曙光建設有限公司“3·20”高處墜落死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、相關(guān)部門(mén)履職情況

　　深圳市交通工程施工安全監督站于2015年8月17日對坂銀通道工程4標辦理了監督登記手續，2015年9月8日對該項目建設、設計、施工、監理等單位進(jìn)行了質(zhì)量與安全監督交底，發(fā)放了監督計劃通知書(shū)和工程監督交底記錄，并制訂了監督計劃安排，重點(diǎn)檢查以下內容：參建單位建立和落實(shí)安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)法規制度情況；依法設置安全生產(chǎn)管理機構和配備安全生產(chǎn)管理人員的情況；施工單位安全生產(chǎn)三類(lèi)人員和特種作業(yè)人員上崗資格情況；員工的安全教育培訓情況、作業(yè)人員安全技術(shù)交底及風(fēng)險告知；危險性較大分部分項工程安全專(zhuān)項施工技術(shù)方案的編制、審核、審批及專(zhuān)家評審論證、現場(chǎng)組織實(shí)施的情況；應急救援預案的編制、審核、審批及演練情況；組織定期或不定期的安全生產(chǎn)檢查、及時(shí)排查治理生產(chǎn)安全事故隱患的情況；施工現場(chǎng)臨時(shí)設備的設置、使用及消防安全情況；勞動(dòng)防護用品配備和使用管理、安全防護用品進(jìn)場(chǎng)報驗及安全防護用品臺賬建立情況、風(fēng)險源識別、管理情況；機械設備管理等情況。

　　2015年第4季度至2017年第1季度，深圳市交通工程施工安全監督站組織或協(xié)助召開(kāi)了共計9次防范重特大安全生產(chǎn)事故會(huì )議，組織了4期交通建設項目安全管理培訓。針對坂銀通道工程4標，深圳市交通工程施工安全監督站開(kāi)展現場(chǎng)監督檢查50次，組織安全協(xié)管單位現場(chǎng)檢查23次，共發(fā)出安全監督文書(shū)65份（其中備忘書(shū)24份，抽查意見(jiàn)書(shū)35份，責令整改通知書(shū)5份，停工通知書(shū)1份）。

　　六、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　　（一）對事故責任單位的責任認定及處理建議

　　曙光建設有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)，安全教育培訓不到位，安全管理制度不健全、不規范，安全隱患排查治理不到位。經(jīng)查，該公司制定的高空作業(yè)安全操作規程不規范、不健全，沒(méi)有規定高空作業(yè)前應對全防護用品等安全設施進(jìn)行檢查等內容。該公司沒(méi)有按照安全隱患排查治理制度的要求在高處作業(yè)前組織人員對安全防護等安全設備進(jìn)行檢查、驗收，導高事故發(fā)生。對事故的發(fā)生應負管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對曙光建設有限公司進(jìn)行行政處罰。

　　（二）對事故有關(guān)責任人的責任認定及處理建議

　　1、朱因海，安全意識淡薄，在使用安全帶進(jìn)行高處作業(yè)前，未對其自行保管的安全帶進(jìn)行檢查，未能發(fā)現安全帶處于不安全狀態(tài)，以致安全帶在使用過(guò)程中突然斷裂，對該起事故應負直接責任。鑒于朱因海在事故中死亡，不予追究其責任。

　　2、陳世鋒，曙光建設有限公司施工現場(chǎng)安全員，在高處作業(yè)前對安全防護用品等安全設施檢查不到位，對事故的發(fā)生負管理責任。建議由曙光建設有限公司依據規章制度對陳世鋒進(jìn)行內部處理。

　　3、夏傳軍，曙光建設有限公司項目經(jīng)理，其未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全管理不到位，作業(yè)現場(chǎng)隱患排查治理不力，導致事故發(fā)生，應負領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條規定對夏傳軍進(jìn)行行政處罰。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┦锕饨ㄔO有限公司加強施工現場(chǎng)的安全管理，抓好“三寶”、“四口”、“五臨邊”的安全防護，高處作業(yè)前對安全防護設施等進(jìn)行檢查，減少高處墜落和物體打擊事故損失，有效防范高處墜落事故。

　?。ǘ┦锕饨ㄔO有限公司應從此次事故中吸取深刻教訓，有針對性地開(kāi)展安全隱患排查整治工作，切實(shí)防止類(lèi)似事故重復發(fā)生。

　?。ㄈ┦锕饨ㄔO有限公司應加強從業(yè)人員的教育培訓，堅持開(kāi)展各種安全教育培訓活動(dòng)，在拆除，拆卸、高處作業(yè)前，必須對從業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，使施工工人正確掌握操作程序和操作技能，提高工人安全意識。

　　曙光建設有限公司“3·20”

　　高處墜落死亡事故調查組

　　2017年4月25日