一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

作業(yè)人員在清庫過(guò)程中，站在庫壁掛料和物料下方，庫壁和庫底同時(shí)進(jìn)行清理作業(yè)，且庫內清理與庫外放料工作同步進(jìn)行;庫內上部水泥結塊因受震動(dòng)引起大面積坍塌，涌下的大量物料將作業(yè)人員掩埋。

2間接原因

2.1施工主體不具備清庫作業(yè)資質(zhì)，違法承攬經(jīng)營(yíng)范圍外的業(yè)務(wù)。

2.2清庫作業(yè)未辦理有限空間危險作業(yè)許可。

2.3清庫作業(yè)人員未按要求在庫頂鉆孔，懸掛安全繩;進(jìn)庫清理人員未系安全帶，作業(yè)人員違反操作規程。

2.4違反規定在夜間組織清庫作業(yè);作業(yè)時(shí)庫頂未設置監護人員，導致事故發(fā)現和事故初期撲救不及時(shí)。

2.5未按規定建立安全生產(chǎn)責任制、安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規程;清庫作業(yè)未制定專(zhuān)項應急預案;未落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險因素辨識管控和事故隱患排查治理工作;未落實(shí)清庫作業(yè)方案的安全措施，未對作業(yè)人員進(jìn)行清庫作業(yè)和有限空間作業(yè)安全教育培訓。

2.6安全管理制度制定不到位?！段ｋU作業(yè)管理制度》中，對清庫作業(yè)沒(méi)有按照規程要求成立清庫領(lǐng)導小組，未制定清庫應急預案。

2.7安全生產(chǎn)教育培訓流于形式。依據雙方簽訂的清庫作業(yè)安全管理協(xié)議，安全管理部門(mén)應對外包作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓簽到記錄出現代簽。

2.8有限空間安全管理不到位。未制定有限空間專(zhuān)項應急預案，未制定有限空間作業(yè)防坍塌安全防范措施。