一、事故概況

二、事故原因分析

1直接原因

1.1作業(yè)人員違章作業(yè)，進(jìn)入水泥庫內清庫作業(yè)沒(méi)有使用安全引繩、佩戴安全帶。

1.2作業(yè)人員在庫內清理作業(yè)時(shí)，未按要求從上往下逐步清理庫壁懸掛物料、庫內清料沒(méi)有防止人員塌陷安全防護措施。

2間接原因

水泥庫北面內壁局部突然發(fā)生積料滑落，物料進(jìn)入減壓錐內，導致作業(yè)人員后退躲避墜落排料口，是事故發(fā)生的誘因。

2.1相關(guān)方XX公司未針對2#水泥庫的清庫作業(yè)流程實(shí)際有針對性的風(fēng)險識別，安全技術(shù)措施存在缺陷，未針對人員墜落排料口風(fēng)險采取相應安全防護措施。

2.2相關(guān)方?jīng)]有嚴格執行清庫作業(yè)前安全培訓和安全交底工作要求，現場(chǎng)安全監護不到位，沒(méi)有督促入庫作業(yè)人員落實(shí)安全措施。

2.3相關(guān)方清庫應急措施落實(shí)不到位，作業(yè)人員未設置安全引繩，庫底出料口料斗積料未排清，排料口未全部打開(kāi)，應急通道不暢，應急準備不充分。

2.4對相關(guān)方管理不到位。未按要求對相關(guān)方進(jìn)行入場(chǎng)前安全培訓和施工方案審核，未發(fā)現施工方案與不符合清庫作業(yè)安全規程；對外包方作業(yè)現場(chǎng)安全監管不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現不規范的操作行為并加以制止。

2.5公司在管理存在的不足:

2.5.1公司清庫領(lǐng)導小組對施工方案把關(guān)不嚴，發(fā)現方案存在與公司操作規程不符的現象。

2.5.2公司對相關(guān)方現場(chǎng)作業(yè)安全監管不到位，沒(méi)有進(jìn)行清庫排班，明確具體監管人員，在相關(guān)方入庫作業(yè)時(shí)沒(méi)有人在現場(chǎng)監管，督促相關(guān)方落實(shí)安全措施。