2018年1月1日10時(shí)左右，位于坂田街道象角塘社區中浩工業(yè)園C2棟2樓的深圳市偉翔紙品包裝有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察局、總工會(huì )、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的事故調查組，并邀請區檢察院參加，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文同志擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健同志和區監察局派駐第一紀檢組李彬濤同志擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

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　　深圳市偉翔紙品包裝有限公司成立于2013年3月28日，統一社會(huì )信用代碼：91440300654780999，位于龍崗區坂田街道象角塘社區中浩工業(yè)區C2棟2樓，法定 代表人：?jiǎn)伟貍?；注冊資本：50萬(wàn)人民幣，經(jīng)營(yíng)期限為：2013年3月28日到2023年3月28日。從事紙品的加工包裝外盒工藝、過(guò)膠絲印、燙金、熱壓、局部壓紋等業(yè)務(wù)。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2018年1月1日上午，肖球安在車(chē)間操作一臺微機程控燙印壓痕機。10時(shí)左右，肖球安發(fā)現機器壓架中有紙張掉入，肖球安左手按住托手板機器暫時(shí)停止壓痕機后（未切斷電源），便彎腰伸手去取壓架中的紙張，此時(shí)機器突然啟動(dòng)，將其上半身夾住，經(jīng)報120現場(chǎng)搶救無(wú)效身亡。

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　　死者肖球安，男，24歲，湖南省安化縣人，身份證號碼：430923********1110。

　　2018年1月16日，深圳市偉翔紙品包裝有限公司與死者家屬簽訂了《人民調解協(xié)議書(shū)》，在工傷保險基礎上賠償死者家屬共計28萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年1月1日10時(shí)左右，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打120急救電話(huà)到現場(chǎng)進(jìn)行搶救。事故發(fā)生后，坂田街道安監辦立即趕往事故現場(chǎng)，龍崗區安監局接到區總值班室電話(huà)后，值班組立即趕赴現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。事故報告無(wú)不妥當之處。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　深圳市偉翔紙品包裝有限公司壓痕機安全防護裝置失效，肖球安違章作業(yè)，在未切斷電源的情況下“搶紙”，違反了《模切壓痕機勞動(dòng)安全技術(shù)規程》（QB3694-1999）第4.2.7條“在模切壓痕機上從事壓痕以外工作時(shí)，必須切斷本機總電源，待全部運動(dòng)部件停止運行后進(jìn)行”的規定，導致事故發(fā)生。

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　　1、深圳市偉翔紙品包裝有限公司未按規定進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現壓痕機安全裝置安全隱患，未采取措施消除紅外線(xiàn)防護裝置防護范圍小、手壓緊急停車(chē)裝置性能不靈敏、壓痕機托手式保護裝置板下面被墊膠條等安全隱患。經(jīng)查，街道和社區多次到該企業(yè)進(jìn)行檢查，期間有發(fā)現并指出壓痕機安全防護裝置失效（用繩子綁?。┑膯?wèn)題，該企業(yè)也進(jìn)行了整改，但是未認真落實(shí)，事故發(fā)生時(shí)，壓痕機的安全防護裝置仍然存在類(lèi)似問(wèn)題。

　　2、深圳市偉翔紙品包裝有限公司不重視安全管理，安全培訓不到位，操作人員安全意識淡薄，存在違章作業(yè)行為；作業(yè)現場(chǎng)物料堆放凌亂，未在機械設備附近顯著(zhù)位置張貼設備安全操作規程，對設備（設施）的檢查維護、保養不及時(shí)不認真。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)；深圳市偉翔紙品包裝有限公司安全生產(chǎn)責任不落實(shí)、安全管理不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒咝で虬?，違章作業(yè)，安全意識不足，麻痹大意，忽視危險存在，在未切斷電源的情況下將手伸入壓架中，導致事故發(fā)生，應承擔該起事故的直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谑袀ハ杓埰钒b有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)，安全管理不到位。對事故發(fā)生負有管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對深圳市偉翔紙品包裝有限公司進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑袀ハ杓埰钒b有限公司主要負責人單柏偉，未認真履行自身安全職責，對本單位安全生產(chǎn)工作管理不力，未及時(shí)排查和消除隱患，特別是在街道、社區檢查中指出壓痕機安全防護裝置失效的問(wèn)題后，仍未引起重視，檢查過(guò)后壓痕機的安全防護裝置又被人為破壞（壓痕機托手式保護裝置板下面被墊膠條），最終導致事故發(fā)生，應對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任，其行為已涉嫌犯罪，建議將單柏偉移送公安機關(guān)依法追究其相應法律責任。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　　坂田街道安全巡查員于2017年6月22日到該公司進(jìn)行日常巡查，共發(fā)現3處安全隱患，發(fā)出安全檢查告知書(shū)要求整改，并于2017年6月23日復查整改合格。

　　坂田街道安監辦于2017年7月17日對該公司開(kāi)展執法檢查，共檢出15項隱患問(wèn)題，并下發(fā)了責令限期整改指令書(shū)（深龍安監檢記【2017】0E56號）和查封扣押決定書(shū)（深龍安監查扣【2017】0E10號），查封單位車(chē)間絲印區配電箱，要求在2017年8月2日前整改完畢。2017年8月28日，坂田街道安監辦對該公司進(jìn)行復查，該公司已按整改要求完成15項問(wèn)題的整改。

　　坂田街道安全巡查員于2017年11月8日到該公司進(jìn)行日常巡查，共發(fā)現2處安全隱患，已現場(chǎng)整改；于2017年12月29日進(jìn)行日常巡查時(shí)，共發(fā)現8處安全隱患，責令該公司車(chē)間暫時(shí)停止生產(chǎn)，待隱患整改完畢，復查合格后方可恢復生產(chǎn)。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┥钲谑袀ハ杓埰钒b有限公司所有人員應認真吸取事故教訓，開(kāi)展全面隱患排查治理工作，對存在的事故隱患逐一進(jìn)行整改，尤其要加強作業(yè)過(guò)程中的安全管理，規范操作，杜絕違規行為。

　?。ǘ┥钲谑袀ハ杓埰钒b有限公司要切實(shí)做好員工的安全培訓教育工作，全面提升作業(yè)人員的安全意識，上崗作業(yè)前進(jìn)行安全技術(shù)交底，堅決杜絕不安全作業(yè)行為。

　?。ㄈ┥钲谑袀ハ杓埰钒b有限公司應嚴格按照《安全生產(chǎn)法》、《模切壓痕機勞動(dòng)安全技術(shù)規程》Q(chēng)B3694-1999的要求，加強對作業(yè)現場(chǎng)的巡查，及時(shí)排查作業(yè)現場(chǎng)的安全隱患，做好安全防護，張貼警示標志，加強安全連鎖裝置等工作；對發(fā)現的安全事故隱患，責令相關(guān)人員立即整改。

　?。ㄋ模┙值腊脖O部門(mén)應加強對企業(yè)的安全檢查，對在檢查中發(fā)現的企業(yè)安全生產(chǎn)責任不落實(shí)、安全措施不到位、隱患整改不及時(shí)、違反勞動(dòng)紀律的行為，要按照相關(guān)法律法規的規定予以堅決處理。同時(shí)，要督促企業(yè)加強安全管理人員、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法規知識的教育培訓，提高作業(yè)人員安全意識，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。

　　深圳市偉翔紙品包裝有限公司“1·1”

　　機械傷害死亡事故調查組

　　2018年1月8日