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深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店“7·23”高處墜落死亡事故調查報告

 2018年7月23日11時(shí)左右,龍崗區吉華街道茵悅之生花園8棟2單元9B發(fā)生一起高處墜落事故,造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令493號)及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》(2015年修訂版)的有關(guān)規定,區政府委托區安監局牽頭,成立了由區監察委、住建局、總工會(huì )、龍崗公安分局、吉華街道辦組成的事故調查組,組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任,副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐六組組長(cháng)陳夫民擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查,情況如下:

  一、事故相關(guān)單位、人員和工程概況

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  1.深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店,注冊于2010年7月5日,經(jīng)營(yíng)者為劉信華,為個(gè)體工商戶(hù);注冊地址:深圳市龍崗區布吉街道茵悅之生花園1棟商鋪104;統一社會(huì )信用代碼:92440300MA5K55YF4F;經(jīng)營(yíng)范圍:制、售防蚊紗窗。

  2.林錦明,男,31歲,漢族,身份證號碼:44058219******7499,系茵悅之生花園8棟2單元9B房業(yè)主,有深圳市房地產(chǎn)權登記中心頒發(fā)的證書(shū),證書(shū)編號為:深房地字第6000681966號。

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  2018年6月底,茵悅之生花園8棟2單元9B業(yè)主林錦明準備在陽(yáng)臺安裝鋁合金玻璃窗,經(jīng)人介紹,由深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店老板劉信華承攬安裝鋁合金玻璃窗工程,并和業(yè)主林錦明口頭約定好由劉信華包工包料,工程價(jià)款為7000元人民幣,林錦明先預付了2000元訂金。

  7月1日下午,劉信華先到業(yè)主林錦明家測量陽(yáng)臺尺寸, 從7月7日開(kāi)始,劉信華陸續將施工材料和工具運到林錦明家中并施工,直到7月20日下午,陽(yáng)臺鋁合金玻璃窗安裝工程才全部完工。

  二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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  2018年7月21日下午一場(chǎng)大雨過(guò)后,業(yè)主林錦明發(fā)現新安裝的陽(yáng)臺鋁合金玻璃窗漏水,就告知劉信華,劉信華答應找時(shí)間過(guò)去修補。7月23日9時(shí)左右,劉信華攜帶安全帶、補膠工具等來(lái)到林錦明家中,系好安全帶后爬到陽(yáng)臺外進(jìn)行鋁合金玻璃窗補膠。補了一圈膠后發(fā)現膠不夠了,于是劉信華回店里取膠。取完膠回來(lái)后,劉信華沒(méi)系安全帶就準備爬出陽(yáng)臺進(jìn)行補膠,當時(shí)在家帶小孩的劉敏君(林錦明妻子)看到后制止劉信華要求系好安全帶,劉信華說(shuō):“沒(méi)事,就補下膠,一下就好了?!眲⑿湃A說(shuō)完就爬出陽(yáng)臺外,一手抓住欄桿,一手補膠。由于小孩在客廳哭鬧,劉敏君便回到客廳哄小孩去了。11時(shí)左右,劉敏君聽(tīng)到“砰”的一聲,發(fā)現劉信華掉到地面上,經(jīng)報120確認其當場(chǎng)死亡。

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  死者劉信華,男,41歲,湖北省潛江人,身份證號碼:42242919******0858,系深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店經(jīng)營(yíng)者。

  2018年7月29日,業(yè)主林錦明與死者家屬簽訂了《人民調解協(xié)議書(shū)》,賠償死者家屬共計17.4萬(wàn)元人民幣,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

  三、應急救援處置情況

  2018年7月23日11時(shí)左右,劉信華從茵悅之生花園8棟2單元9B的陽(yáng)臺墜落至一樓地面,經(jīng)報120確認當場(chǎng)死亡。

  11時(shí)50分左右,區安監局接區總值班室電話(huà)后,立即組織人員趕赴現場(chǎng)處理,對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證,并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

  四、事故原因及性質(zhì)

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  違章作業(yè)。劉信華冒險翻越陽(yáng)臺防護欄,在沒(méi)有佩戴安全帶且無(wú)可靠立足處的情況下,站在陽(yáng)臺外沿抓住防護欄立桿進(jìn)行補膠作業(yè),由于防護欄立桿受力斷裂,導致劉信華從9樓墜落到地面。

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  1.安全意識淡薄,無(wú)證作業(yè)。劉信華長(cháng)期從事戶(hù)外高處作業(yè),屬于特種作業(yè),需要取得高處作業(yè)操作證。劉信華在沒(méi)有取得高處作業(yè)操作證的情況下,冒險從事高處作業(yè),其行為違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》(安監總局第30號令)第五條之規定。

  2.深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,未按要求制定安全管理規章制度和安全作業(yè)操作規程,未對作業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,安全管理工作缺失。

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  經(jīng)過(guò)對事故原因的分析,該事故是一起因深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店安全管理工作不到位,劉信華違章冒險作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

  五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

  深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店經(jīng)營(yíng)者劉信華安全意識淡薄,無(wú)證從事高處作業(yè),在沒(méi)有佩戴安全帶的情況下,違章冒險進(jìn)行高處作業(yè),應承擔該起事故的主要責任,鑒于其在事故中死亡,不予追究其責任。

  六、監管部門(mén)履職情況

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  吉華街道制定了《吉華街道零星工程安全監督管理暫行辦法》、《吉華街道關(guān)于強化“零星工程”監管的補充通知》等文件,對轄區內所有在建施工工程主動(dòng)全部納管,建立起長(cháng)效監管機制;嚴格落實(shí)零星工程備案登記管理制度,在各社區設置了零星工程備案窗口,并指派專(zhuān)人受理,同時(shí)要求各行業(yè)部門(mén)對自管工程進(jìn)行備案,各小區物業(yè)管理處對自有花園小區內的零星工程備案后與社區進(jìn)行交接,由街道城建辦對全部數據統一收集匯總。今年以來(lái),吉華街道已經(jīng)排查零星工程1311處,責令停工126處;街道采用社區隊伍(社區安全員、社區網(wǎng)格員)、市容巡查隊伍和物業(yè)服務(wù)企業(yè)三支隊伍交叉巡查,并同街道城建辦、安監辦、社區工作站聯(lián)合執法,目前已立案處罰一宗,處罰2.5萬(wàn)元。

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  茵悅之生花園所在的中海怡翠社區專(zhuān)門(mén)制定監督管理方案,成立零星工程監管小組,把小散零星工程的監管任務(wù)細分到網(wǎng)格單元;并落實(shí)備案登記管理制度,今年以來(lái),社區累計零散作業(yè)備案140處,其中中海怡翠小區88處,已完工30處,其中退場(chǎng)2處,正在施工58處;茵悅之生小區52處,已完工11處,正在施工41處;社區還采取備案前培訓、備案后指導、組建微信群推送宣傳安全教育等各種方式;社區配合街道安監辦等執法部門(mén)糾正零散作業(yè)及小散工程作業(yè)無(wú)安全防護措施或防護不當行為78次,共查封整改2家零散作業(yè)單位。

  七、事故教訓和整改措施

 ?。ㄒ唬└髌髽I(yè)應落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,健全安全生產(chǎn)規章管理制度,認真履行安全生產(chǎn)職責,需進(jìn)行高處作業(yè)單位要嚴格按照《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》(JGJ80-2016)制定高處作業(yè)操作規程,加強員工的安全教育培訓工作,加強作業(yè)現場(chǎng)隱患排查及監管工作。

 ?。ǘ└咛幾鳂I(yè)人員應持證上崗,加強專(zhuān)業(yè)知識學(xué)習,積極參加安全教育培訓,提高安全保護意識,嚴格遵守《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》(安監總局第30號令)的規定進(jìn)行高處作業(yè)。

 ?。ㄈ┙值?、社區等有關(guān)部門(mén)要密切配合,要加強對轄區內各類(lèi)零星小散工程,尤其是住宅小區高處作業(yè)的巡查力度,加大對轄區內住宅小區業(yè)主及物業(yè)管理單位宣傳力度,提高業(yè)主安全意識,提升物業(yè)管理單位的安全管理水平,督促物業(yè)管理單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,做實(shí)小區內部零星工程的備案管理工作,強化高處作業(yè)現場(chǎng)安全監管,切忌冒險違章作業(yè),杜絕無(wú)證上崗。

  深圳市龍崗區布吉文娟防蚊紗窗店“7·23”

  高處墜落死亡事故調查組

  2018年8月14日