2019年1月4日14時(shí)15分左右，龍崗區坂田街道崗頭社區坂雪崗水質(zhì)凈化廠(chǎng)二期工程施工工地發(fā)生一起淹溺事故，造成一人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、環(huán)水局、總工會(huì )、龍崗公安分局、坂田街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局專(zhuān)職副大隊長(cháng)鄭子榮和區監察委派駐一組組長(cháng)趙瑾擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

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　　工程名稱(chēng)：坂雪崗水質(zhì)凈化廠(chǎng)二期工程，該工程位于坂雪崗工業(yè)區內，占地37760.9萬(wàn)平方米，設計旱季污水處理規模12萬(wàn)立方米/日。污水處理采用“預處理（粗細格柵+曝氣沉砂）+速沉池+MBR”處理工藝。本工程生化池分為A區、B區兩部分，建筑面積約7892平方米，A區主要由污水處理構筑物和建筑物組成，建筑面積約3500平方米，分為4個(gè)廊道，8格精細格柵間，每格精細格柵間的面積約為493平方米，共20個(gè)觀(guān)察口，每個(gè)觀(guān)察口需安裝鋁合金觀(guān)察窗封閉。

　　建設單位：深圳市坂雪崗水質(zhì)凈化有限公司；工程總包單位：深圳市建安（集團）股份有限公司；監理單位：深圳市利源水務(wù)設計咨詢(xún)有限公司。2018年3月9日，深圳市坂雪崗水質(zhì)凈化有限公司與深圳市建安（集團）股份有限公司、中國市政工程中南設計研究總院有限公司組成的聯(lián)合體簽訂了《坂雪崗水質(zhì)凈化廠(chǎng)二期工程設計采購施工（EPC）總承包合同》。合同約定承包人完成工程建設內容的設計、采購、施工、調試及試運行工作。具體工程建設內容包括：污水處理構筑物、廠(chǎng)區管線(xiàn)工程、廠(chǎng)區電氣工程、廠(chǎng)區建筑物等，合同價(jià)款為30803.62萬(wàn)元人民，計劃竣工時(shí)間為2019年4月30日，工程監管由深圳市水務(wù)工程質(zhì)量安全監督站監督管理。

　　2018年3月23日，深圳市坂雪崗水質(zhì)凈化有限公司與深圳市利源水務(wù)設計咨詢(xún)有限公司簽訂了《監理服務(wù)合同》，委托深圳市利源水務(wù)設計咨詢(xún)有限公司對工程承包合同范圍內的所有項目以及與本工程相關(guān)的附屬工程進(jìn)行監理，代表業(yè)主控制整個(gè)項目的進(jìn)度、質(zhì)量、安全、協(xié)調、投資、合同計劃的實(shí)施和管理，監理酬金為462.3113萬(wàn)元人民幣。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況

　　1.深圳市坂雪崗水質(zhì)凈化有限公司成立于2018年2月7日，為有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：張宏；注冊資本：10063.85萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440300MA5F0DLT64；地址：深圳市福田區南園街道東園社區深南中路1019號萬(wàn)德大廈28層；經(jīng)營(yíng)范圍：水質(zhì)凈化廠(chǎng)項目的投資、工程建設、水質(zhì)凈化廠(chǎng)的經(jīng)營(yíng)管理。從事污水處理服務(wù)。

　　2.深圳市建安（集團）股份有限公司成立于1988年5月24日，為非上市股份有限公司；法定代表人：楊定遠；注冊資本：30000萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：9144030019219737XM；地址：深圳市福田區深南大道8000號建安大廈12樓；經(jīng)營(yíng)范圍：大中型項目設備、電器、儀表和大型整體生產(chǎn)裝置等安裝任務(wù)；建筑施工及市政工程施工。具有建筑施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級、機電工程施工總承包壹級資質(zhì)，證書(shū)編號：D144029719，有效期至2021年2月1日。有取得《安全生產(chǎn)許可證》（粵）JZ安許證字【2017】020095延，有效期至2020年1月16號。

　　3.深圳市利源水務(wù)設計咨詢(xún)有限公司成立于1993年5月21日，為有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：黃紅杉；注冊資本：2000萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440300192227495F；地址：深圳市福田區深南中路1019號萬(wàn)德大廈803室；經(jīng)營(yíng)范圍：工程咨詢(xún)、工程監理、工程總承包及項目管理等。具有市政公用工程監理甲級資質(zhì)，證書(shū)編號：E144001039，有效期至2023年11月13日。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2019年1月4日13時(shí)左右，泥工班長(cháng)肖寅勝帶領(lǐng)工人鄭潮華、賈榮普、王念超和陳玉新等人到坂雪崗水質(zhì)凈化廠(chǎng)二期工程生化池A區施工現場(chǎng)。肖寅勝現場(chǎng)給班組人員做了安全技術(shù)交底后，安排鄭潮華、賈榮普、王念超、陳玉新清理A區生化池北池地面的建筑垃圾，準備澆筑混凝土打地坪。14時(shí)15分左右，陳玉新在清理到生化池北池一號觀(guān)察口附近時(shí)，突然移開(kāi)觀(guān)察口的安全防護欄并掀起觀(guān)察口的蓋板，肖寅勝在遠處看到便出聲喝止，但是陳玉新未停下來(lái)，最終墜落池內。經(jīng)全力搜救，最終于1月5日23時(shí)14分將陳玉新打撈上來(lái)，后經(jīng)120確認死亡。

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　　死者：陳玉新，男，19歲,漢族，廣西北流市人，雜工。

　　2019年1月9日，深圳市建安（集團）股份有限公司與死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書(shū)》，一次性賠償死者家屬108.6 萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2019年1月4日14時(shí)15分左右，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打報警電話(huà)，后經(jīng)區、街道相關(guān)部門(mén)全力搶救于1月5日22時(shí)20分左右，在生化池北池第一廊道內發(fā)現陳玉新。23時(shí)14分，將陳玉新打撈上來(lái)并經(jīng)120確認死亡。

　　1月4日16時(shí)04分左右，區安監局接到坂田街道安監辦電話(huà)通報，立即派人趕赴現場(chǎng)進(jìn)行核查，并對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　經(jīng)現場(chǎng)勘查和調查詢(xún)問(wèn)得知，事故發(fā)生地點(diǎn)在A(yíng)區生化池北池的一號觀(guān)察口，該池深度為8.25米，設計水位深度為7.1米，觀(guān)察口尺寸為1.5×1.5米，約2.25平方米。該工程基本完工，處于收尾階段，正在調試運行。觀(guān)察口未開(kāi)始安裝鋁合金觀(guān)察窗。觀(guān)察口處設置了安全防護欄圍護、懸掛了安全警示標志，并用木質(zhì)蓋板（1.7×1.6米）對洞口進(jìn)行封蓋，符合《施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》（JGJ80-2016）的規定。作業(yè)前肖寅勝對作業(yè)人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底，告知了施工現場(chǎng)存在的危險因素和相關(guān)安全注意事項，并且清理地面建筑垃圾也不需要將觀(guān)察口防護欄和蓋板移走，但陳玉新仍然將防護欄移開(kāi)，掀起觀(guān)察口蓋板，掉入生化池內。

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　　作業(yè)人員安全意識淡薄，忽視安全。該作業(yè)現場(chǎng)安全防護設施規范，安全警示標志明顯，作業(yè)前亦已告知了施工現場(chǎng)存在的危險因素，作業(yè)人員應當知道該處存在的危險，但其仍然將安全防護欄移開(kāi)，并掀起觀(guān)察口蓋板導致事故發(fā)生。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因作業(yè)人員安全意識淡薄，忽視安全而導致的自負責任的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

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　　經(jīng)查，深圳市建安（集團）股份有限公司落實(shí)了企業(yè)安全生產(chǎn)的主體責任，建立健全了安全生產(chǎn)責任制和各項安全生產(chǎn)規章管理制度以及安全操作規程，保證了安全生產(chǎn)資金的投入，配備了專(zhuān)職的安全生產(chǎn)管理人員，定期組織了安全教育培訓和安全檢查，采取了安全防護欄圍護、懸掛安全警示標志、木質(zhì)蓋板封閉洞口的措施，設置可靠的安全防護設施，對事故的發(fā)生沒(méi)有責任，建議不予處罰。

　?。ǘ┦鹿视嘘P(guān)責任人的責任認定及處理建議

　　死者陳玉新安全意識淡薄，忽視安全。作業(yè)前已做了安全技術(shù)交底，告知了施工現場(chǎng)存在的危險因素和相關(guān)安全注意事項，但其仍然將安全防護欄移開(kāi)，并掀起觀(guān)察口的蓋板，掉入生化池內。應對該起事故負全部責任。鑒于陳玉新在事故中死亡，不予追究其責任。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　　深圳市水務(wù)工程質(zhì)量安全監督站對該工程共開(kāi)展質(zhì)量與安全監督檢查10次。監督檢查發(fā)現了預留洞口安全防護措施不到位、高處作業(yè)人員違章作業(yè)、腳手架搭設不規范、塔吊存在安全隱患等問(wèn)題，并按規定進(jìn)行了處理。深圳市水務(wù)工程質(zhì)量安全監督站共發(fā)出監督文書(shū)13份，其中檢查結果通知書(shū)9份、質(zhì)量與安全預警通知書(shū)2份、質(zhì)量與安全整改通知書(shū)1份和停工整改通知書(shū)1份。

　　2018年6月26日、8月20日、9月11日、9月20日、11月16日和12月10日，深圳市水務(wù)工程質(zhì)量安全監督站監督人員現場(chǎng)監督檢查時(shí)均發(fā)現施工現場(chǎng)預留洞口安全防護措施不到位，針對此問(wèn)題共發(fā)出檢查結果通知書(shū)6份、質(zhì)量與安全預警通知書(shū)1份和質(zhì)量與安全整改通知書(shū)1份，要求相關(guān)單位對照檢查發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。經(jīng)復查后，相關(guān)問(wèn)題都已整改完畢。

　　七、事故教訓和整改措施

　　深圳市建安（集團）股份有限公司應認真總結事故的經(jīng)驗教訓，舉一反三，深刻的認識到安全管理上存在的不足和漏洞。禁止施工人員擅自拆除洞口防護等不安全行為，在每日班前安全早會(huì )著(zhù)重強調，嚴格落實(shí)臨邊洞口防護拆除審批制度，現場(chǎng)臨邊洞口責任人對各自管轄區域的洞口防護做到時(shí)時(shí)看管維護，避免擅自拆除洞口防護的現象再次發(fā)生。

　　加強用工管理，對已入職的施工人員素質(zhì)和從業(yè)經(jīng)驗嚴格把關(guān)，并對工地所有人員重新考核和審查，加強項目月檢、周檢及日常巡查力度，定期組織臨邊洞口事故應急演練，每周組織一次事故警示教育會(huì )，增強現場(chǎng)人員的安全意識，保證具備必要的安全生產(chǎn)知識，從根本上認識與辨別施工現場(chǎng)存在的危險因素并做好預防與規避措施，從本質(zhì)上杜絕人的不安全行為，樹(shù)立“生命至上、安全第一”的思想，切實(shí)防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

　　深圳市建安（集團）股份有限公司

　　“1·4”淹溺死亡事故調查組

　　2019年2月24日