2018年10月31日9時(shí)20分左右，龍崗區坪地街道吉祥三路與鹽龍大道交匯處華僑城低碳樂(lè )城項目工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、住建局、總工會(huì )、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局副局長(cháng)高健和區監察委派駐六組陳夫民擔任。為盡快查明事故原因，事故調查組對事故進(jìn)行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

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　　2017年3月17日，區府領(lǐng)導在1918會(huì )議室聽(tīng)取了深圳國際低碳城文化會(huì )議中心配套酒店項目、低碳樂(lè )城項目的情況匯報。會(huì )議原則同意：1、低碳樂(lè )城按照“精品酒店＋酒店式公寓＋辦公”的“綠色低碳微綜合體”的定位進(jìn)行全面改造，采取投資運營(yíng)一體化模式，由區城投公司按照程序盡快委托實(shí)施主體進(jìn)行項目實(shí)施和運營(yíng)。2、區國資委將該項目資產(chǎn)劃撥至區城投公司。2017年12月15日，深圳華僑城城投低碳發(fā)展有限公司取得由深圳市龍崗區發(fā)展和改革局批復的深圳市社會(huì )投資項目備案證（深龍崗發(fā)改備案【2017】0618號）。備案證中建設項目?jì)热轂榈吞紭?lè )城項目位于深圳國際低碳城核心啟動(dòng)區南面，現狀建筑物為十一層全現澆鋼筋混凝土框架結構，總建筑面積為19280．6平方米。區城投集團通過(guò)公開(kāi)競標方式確定了深圳華僑城城投低碳發(fā)展有限公司作為該項目的投資運營(yíng)主體，深圳華僑城城投低碳發(fā)展有限公司計劃投資約8800萬(wàn)元人民幣，對項目進(jìn)行建筑結構加固及升級改造、周邊環(huán)境提升和業(yè)態(tài)引進(jìn)，打造成為集精品酒店、特色公寓、研發(fā)辦公、配套商業(yè)功能的綠色建筑微綜合體，為國際低碳城核心區域提供配套服務(wù)。2017年12月19日，在深圳市龍崗區重點(diǎn)區域開(kāi)發(fā)建設總指揮部會(huì )議紀要中記錄，關(guān)于低碳樂(lè )城配建調蓄池問(wèn)題。會(huì )議議定，由區城投集團在項目東北端的綠地處建設占地面積約600平方米的調蓄池，調蓄池應盡量全地下鋪設并進(jìn)行屋頂綠化。請區環(huán)保水務(wù)局、土地規劃監察大隊、市土地儲備中心龍崗分中心給予支持。該項目由深圳市龍崗區工程質(zhì)量監督檢驗站負責監督。

　?。ǘ┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況

　　1.泰興一建建設集團有限公司成立于2002年11月26日，為有限責任公司（法人獨資）；法定代表人：周榮生；注冊資本：58000萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91321283745563684C；地址：泰興市濟川南路87號；經(jīng)營(yíng)范圍：建筑、市政公用、鋼結構、安裝、裝修、裝飾工程及園林建造施工、承包境外工業(yè)和民用建筑工程和境內國際招標工程、上述境外工程所需的設備、材料出口、對外派遣實(shí)施上述境外工程的勞務(wù)人員；建筑材料、混凝土預制構件；鋁合金、塑鋼、鋼門(mén)窗制作、安裝；建筑機械、服裝制造；建筑材料批發(fā)、零售；消防設施施工；機電設備安裝、租賃；物業(yè)管理；汽車(chē)配件、農機配件批發(fā)、零售；電機、電器修理；房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)；汽車(chē)修理；光伏發(fā)電；園林綠化；工程設計。具有建筑工程施工總承包特級建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號：D132009800），有效期至2022年1月22日。有取得《安全生產(chǎn)許可證》（蘇）JZ安許證字【2005】120110，有效期至2020年6月9號。2018年4月3日，深圳華僑城城投低碳發(fā)展有限公司與泰興一建建設集團有限公司簽訂低碳樂(lè )城一標段施工單價(jià)合同。合同約定施工地點(diǎn)位于深圳市龍崗區坪地街道國際低碳城，工程承包范圍：項目一標段施工總承包工程，總工期：81天，合同價(jià)格：壹仟玖佰壹拾肆萬(wàn)叁仟肆佰元壹角柒分人民幣。

　　2.深圳市恒浩建工程項目管理有限公司成立于1995年7月31號，為有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：劉君；注冊資本：600萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440300192366911H；地址：深圳市福田區彩田南路中深花園B棟27樓2711、2712、2713、2715；經(jīng)營(yíng)范圍：工程監理（憑工程監理綜合資質(zhì)經(jīng)營(yíng)，可承擔所有專(zhuān)業(yè)工程類(lèi)別建設工程項目的工程監理業(yè)務(wù)，可以開(kāi)展相應類(lèi)別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢(xún)等業(yè)務(wù)；工程招標代理甲級，造價(jià)咨詢(xún)乙級，工程咨詢(xún)乙級（以上憑資質(zhì)證經(jīng)營(yíng)）；具有工程監理綜合資質(zhì)（證書(shū)編號:E144006119-8/1），有效期至2023年6月6日。2018年3月29日，深圳華僑城城投低碳發(fā)展有限公司與深圳市恒浩建工程項目管理有限公司簽訂委托監理服務(wù)合同，合同約定監理酬金為壹佰貳拾叁萬(wàn)貳仟玖佰零陸元柒角肆分人民幣，服務(wù)期限自2018年2月10日至2020年8月29日止。經(jīng)查，深圳市恒浩建工程項目管理有限公司有對施工單位報驗的單位資質(zhì)、專(zhuān)項施工方案和安全操作規程進(jìn)行了審核；監理安全管理制度健全完善，監理日記及檢查記錄齊全；按要求對施工項目進(jìn)行周檢和日檢；嚴格執行監理的旁站和巡視等制度；多次下達了隱患整改通知單及停工通知單；有組織相關(guān)單位進(jìn)行施工方案的技術(shù)交底；有組織召開(kāi)安全周例會(huì )等。落實(shí)了企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

　　3.卜玉軍,男，39歲，漢族，江蘇泰興人，身份證號碼：321283********0212，泰興一建建設集團有限公司低碳樂(lè )城一標段項目部項目經(jīng)理，具有一級建造師注冊證書(shū)。

　　4.徐幼春，女，47歲，漢族，湖南沅江人，身份證號碼：432322********0889，深圳市恒浩建工程項目管理有限公司低碳樂(lè )城項目總監，具有注冊監理工程師執業(yè)證書(shū)。

　　5.任朝文，男，53歲，漢族，四川射洪人，身份證號碼：510922********0678，泰興一建建設集團有限公司低碳樂(lè )城一標段項目泥水工。

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　　清水池于2018年9月底基本完工，清水池入口位于1層網(wǎng)絡(luò )機房?jì)?，清水池深約5100毫米，分為兩層，層間高差1200毫米，底部有300毫米左右的積水。頂層洞口尺寸為1020*600毫米，底層洞口尺寸為800*600毫米，頂層洞口處覆蓋了移動(dòng)木板封蓋并在木板上標有安全警示標志。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2018年10月31日6時(shí)30分左右，任朝文和文真云（死者）到工地設備房進(jìn)行修補墻洞工作，任朝文負責抹灰補洞，文真云給任朝文做小工輔助送磚石和砂漿。9時(shí)左右，文真云給任朝文送了桶砂漿，9時(shí)20分左右，任朝文把設備房?jì)鹊目锥葱扪a好，就叫文真云送抹布擦墻，文真云沒(méi)有回應。任朝文就出來(lái)找文真云，任朝文看到老蔡問(wèn)是否給文真云安排其他的事情做了，老蔡說(shuō)：“沒(méi)有”，任朝文和老蔡及其他工友共同尋找文真云。13時(shí)30分左右，任朝文在網(wǎng)絡(luò )機房?jì)鹊那逅厝肟谟秒娡舱彰飨蚯逅氐撞榭?，發(fā)現文真云在清水池底面部朝下，背部有一道傷痕一動(dòng)不動(dòng)的趴在那里。便立即呼叫其他工友和撥打報警電話(huà)及120急救電話(huà)，后經(jīng)120現場(chǎng)確認死亡。

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　　死者：文真云，男，60歲,漢族，四川長(cháng)寧人，身份證號碼：512530********6310，泰興一建建設集團有限公司低碳樂(lè )城一標段項目散工。

　　2018年11月7日，泰興一建建設集團有限公司與死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書(shū)》，一次性賠償死者家屬136萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年10月31日9時(shí)20分左右，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即撥打119電話(huà)和120急救電話(huà)，消防隊員接報后馬上趕赴現場(chǎng)對文真云進(jìn)行搶救，16時(shí)左右，經(jīng)120現場(chǎng)確認死亡。

　　15時(shí)50分左右，區安監局接到區總電話(huà)通報，立即組織人員赴現場(chǎng)進(jìn)行核查，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　安全防護設施設置不規范。經(jīng)現場(chǎng)勘查，發(fā)現文真云尸體的位置位于清水池底部，清水池底部上方大約（5.9米）的位置是清水池入口的洞口，根據現場(chǎng)情況可以判定，文真云是通過(guò)清水池洞口墜落至清水池底部死亡。施工單位未按規范要求采取固定措施設置洞口安全防護設施，只是在清水池洞口處放置了臨時(shí)的活動(dòng)蓋板。違反了JGJ80-2016《施工高處作業(yè)安全技術(shù)規范》第4.2.1第3條“當非垂直洞口短邊邊長(cháng)為500-1000毫米時(shí)，應采用專(zhuān)項設計蓋板覆蓋，并應采取固定措施”的規定。

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　　1.安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。安全生產(chǎn)責任制不完善，安全生產(chǎn)責任書(shū)未落實(shí)到人并經(jīng)責任人簽字確認；未建立安全生產(chǎn)責任制目標考核制度，未對責任人進(jìn)行定期的檢查考核。

　　2.施工現場(chǎng)管理混亂，忽視已完工程的安全管理工作，安全隱患排查治理不到位。未嚴格貫徹與落實(shí)項目部制定的各項安全管理規章制度，未認真排查施工現場(chǎng)所存在的安全隱患，并及時(shí)跟進(jìn)安全隱患整改落實(shí)的情況。未能及時(shí)發(fā)現清水池入口處只設置了臨時(shí)活動(dòng)蓋板的安全隱患，臨邊洞口危險部位缺少安全防護設施。

　　3.安全生產(chǎn)教育和培訓檔案不健全，安全教育培訓不到位。未按要求記錄安全生產(chǎn)培訓的內容和時(shí)間，以及參加人員及考核情況。施工人員未能熟悉工地的安全生產(chǎn)規章制度，掌握安全操作技能以及了解危險因素、應急處理措施等。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因泰興一建建設集團有限公司企業(yè)主體責任落實(shí)不到位，安全管理混亂，安全隱患整改不及時(shí)，安全教育培訓不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒呶恼嬖瓢踩庾R淡薄，在安全防護設施不規范的施工場(chǎng)地作業(yè)，對作業(yè)中存在的危險因素未能引起其自身的重視，對事故發(fā)生負有一定責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┨┡d一建建設集團有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，施工現場(chǎng)管理混亂，安全隱患排查治理不到位。對事故發(fā)生負管理責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┨┡d一建建設集團有限公司項目經(jīng)理卜玉軍組織制定的安全生產(chǎn)責任制不完善，未對施工場(chǎng)地安全隱患進(jìn)行及時(shí)的檢查及整治，安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄋ模┥钲谑泻愫平üこ添椖抗芾碛邢薰究偙O徐幼春未盡到監督復查的監理職責，未及時(shí)督促及跟蹤施工單位安全隱患整改落實(shí)情況，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由區安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行處罰。

　　六、相關(guān)部門(mén)履職情況

　　項目名稱(chēng)為低碳樂(lè )城一標段，建設單位為深圳華僑城城投低碳發(fā)展有限公司，施工單位為泰興一建建設集團有限公司，監理單位為深圳市恒浩建工程項目管理有限公司。低碳樂(lè )城一標段項目為廠(chǎng)房改造加固工程，屬于歷史遺留建筑裝修裝飾小散工程，目前處于工程收尾階段。

　　龍崗區住房和建設局安監站嚴格按照中華人民共和國住房和城鄉建設部《房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督規定》（建質(zhì)[2014]153號）和《房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全監督工作規程》（建質(zhì)[2014]154號）對該項目進(jìn)行施工安全監督。

　　自2018年4月26日至2018年10月31日，龍崗區住房和建設局安監站對該項目的監督行為共9次，共計下發(fā)了《責令停工整改通知書(shū)》4份、《責令整改通知書(shū)》3份、《不良行為認定書(shū)》5份。具體監督情況如下：

　　4月26日龍崗區住房和建設局安監站接到龍崗區住房和建設局流轉的該項目的相關(guān)資料后，于4月27日任命了該項目的監督人員，于4月28日組織項目建設、監理、施工單位相關(guān)管理人員在安監大樓三樓會(huì )議室進(jìn)行了監督交底，會(huì )上發(fā)放了《監督交底手冊》和《標準圖集》。同日該項目的監督人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)監督人員）即對該項目進(jìn)行了首次監督（對安全管理行為、實(shí)體的外腳手架、起重設備、臨時(shí)用電等進(jìn)行了監督抽查），發(fā)現9處安全隱患，下發(fā)了《責令整改通知書(shū)》和《個(gè)人不良行為認定書(shū)》，責令項目部限期改正。

　　5月2日，根據掌握的工程基本信息，監督人員編制了該項目的《建設工程施工安全監督工作計劃書(shū)》。

　　5月5日，監督人員對該項目復查時(shí)（同時(shí)對外腳手架和建筑起重機械進(jìn)行專(zhuān)項檢查），發(fā)現不在該項目施工范圍內的南粵春酒樓精裝修施工現場(chǎng)存在重大的安全隱患，隨即對施工方深圳市艾尚集成裝飾設計工程有限公司下發(fā)了《責令停工整改通知書(shū)》，責令停止施工，對未履職的項目總監徐幼春下發(fā)了《個(gè)人不良行為認定書(shū)》。

　　5月17日，監督人員對南粵春酒樓精裝修進(jìn)行了停工整改復查，整改基本到位，復查合格。

　　6月14日，監督人員對該項目進(jìn)行日常監督抽查時(shí)，發(fā)現二次精裝工程未辦理備案手續，現場(chǎng)臨時(shí)用電存在嚴重的安全隱患，對精裝修單位深圳市建筑裝飾（集團）有限公司下發(fā)了《責令停工整改通知書(shū)》，責令停止施工。

　　7月3日，監督人員對該項目二次精裝工程進(jìn)行了停工整改復查，整改基本到位，復查合格。

　　7月31日，監督人員對該項目進(jìn)行日常監督抽查時(shí)，發(fā)現現場(chǎng)的安全管理資料較混亂、外腳手架、臨時(shí)用電、臨邊洞口、大型設備等存在安全隱患，分別對施工單位和項目經(jīng)理下發(fā)了《責令整改通知書(shū)》和《個(gè)人不良行為認定書(shū)》，責令項目部限期改正。

　　8月9日，監督人員對該項目進(jìn)行了整改復查，整改到位，復查合格。

　　9月11日，監督人員對該項目進(jìn)行了日常監督抽查,總體情況較好，現場(chǎng)安全狀況總體可控，下發(fā)了《監督檢查意見(jiàn)書(shū)》。

　　10月15日，監督人員對該項目進(jìn)行日常監督抽查時(shí)。施工現場(chǎng)的外腳手架、大型設備已拆除，項目正處于收尾階段，但建設單位直接發(fā)包的室外燈安裝、綠化、燃氣管網(wǎng)施工等存在較大的安全隱患，且未辦理相關(guān)手續，對建設單位下發(fā)了《責令停工整改通知書(shū)》，責令停止施工。

　　10月31日，事故發(fā)生當日，對該項目的施工單位下發(fā)了《責令停工通知書(shū)》1份（深龍住建安停[SG][2018]08000191號）并紅色警示3個(gè)月，對項目經(jīng)理下發(fā)了《個(gè)人不良行為認定書(shū)》1份（深龍住建安認[SGXM][2018]08000442號）并紅色警示3個(gè)月。對項目的監理單位下發(fā)了《責令整改通知書(shū)》（深龍住建改[JL][2018]08000241號），對項目總監下發(fā)了《個(gè)人不良行為認定書(shū)》1份（深龍住建安認[SGXM][2018]08000443號）并紅色警示3個(gè)月。

　　11月1日下午，龍崗區住房和建設局組織了項目建設、監理、施工單位有關(guān)管理人員、150多名工友在工地召開(kāi)“10.31高墜事故”現場(chǎng)警示會(huì )。

　　同日上午，龍崗區住房和建設局安監站對建設、監理、施工單位也進(jìn)行了事故約談會(huì )。被約談人員包括建設單位項目負責人、監理企業(yè)負責人、項目總監、施工企業(yè)負責人、項目經(jīng)理、項目安全主任等。安監站站領(lǐng)導主持約談會(huì )并講話(huà)，會(huì )上強調：1、建設、監理、施工單位要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，安全生產(chǎn)考核必須落到實(shí)處。2、責任單位加強對工人的安全教育培訓，有針對性的對工人進(jìn)行安全技術(shù)交底。3、特種作業(yè)人員持證上崗，建設、監理單位加大對特種作業(yè)人員的動(dòng)態(tài)審查。4、加強對現場(chǎng)安全隱患的排查整治，做好各種安全防護措施的維護。5、配合安監局對事故的調查，妥善處理好事故的善后工作。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┩晟乒こ添椖坎堪踩a(chǎn)責任制度，建立考核制度，明確各級人員的安全職責，確定責任目標和考核指標，加強管理人員的責任意識。

　?。ǘ┘訌娛┕がF場(chǎng)的安全管理工作，對于施工現場(chǎng)危險性較大部位應做好安全防護措施和警示標志，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，落實(shí)隱患治理整改措施，消除事故隱患；加強對施工人員的安全教育和技術(shù)培訓，增強施工人員的安全意識，熟悉工地的各項安全生產(chǎn)規章制度，掌握安全操作技能以及了解作業(yè)中的危險因素，保證施工人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，從根本上避免施工人員的危險作業(yè)行為。

　?。ㄈ┑谒募径雀髌髽I(yè)進(jìn)入生產(chǎn)高峰，歷來(lái)是安全生產(chǎn)的關(guān)鍵時(shí)期，各部門(mén)和單位要清醒的認識當前安全生產(chǎn)面臨的嚴峻形勢，進(jìn)一步壓實(shí)安全生產(chǎn)責任制，狠抓安全防范各項措施的落實(shí)，進(jìn)一步強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，切實(shí)增強緊迫感、責任感和使命感，采取更有力的針對措施，做好當前安全生產(chǎn)工作。

　　泰興一建建設集團有限公司“10·31”

　　高處墜落死亡事故調查組

　　2019年1月22日