2018年11月18日0時(shí)14分左右，龍崗區龍城街道佳兆業(yè)未來(lái)城項目工地紅線(xiàn)外的市政道路發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡，一人受傷。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，龍崗區政府委托區安監局牽頭，成立了由區監察委、住建局、總工會(huì )、龍崗公安分局、龍城街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區安監局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區安監局專(zhuān)職副大隊長(cháng)鄭子榮和區監察委派駐五組組長(cháng)劉蘇賢擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

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　　該工程是深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢(xún)有限公司的一項裸土場(chǎng)地硬化工程，位于深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢(xún)有限公司開(kāi)發(fā)的未來(lái)城一期01、02地塊之間，該處是市政規劃的一條市政道路閣荔路（大運路至華美中路，設計為雙向四車(chē)道，長(cháng)約24米），因該處長(cháng)期黃土裸露揚塵污染嚴重，按照《深圳市住房和建設局關(guān)于立即開(kāi)展建筑工地揚塵污染防治專(zhuān)項整治的通知》(深建質(zhì)安【2018】78號），深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢(xún)有限公司將該處進(jìn)行裸土場(chǎng)地臨時(shí)硬化。

　　裸土場(chǎng)地硬化工程的地塊位置不屬于深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢(xún)有限公司開(kāi)發(fā)的未來(lái)城項目范圍，裸土場(chǎng)地硬化工程是深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢(xún)有限公司出資，作為一個(gè)獨立工程發(fā)包給深圳市寶安建筑工程有限公司施工，2018年11月2日，深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢(xún)有限公司與深圳市寶安建筑工程有限公司簽訂未來(lái)城項目裸土場(chǎng)地硬化合同，合同約定：施工面積約315平方米（70×4.5米），混凝土用量70立方米，承包方式為總價(jià)包干，合同價(jià)款185780元人民幣，合同工期20天。

　?。ǘ┗炷帘密?chē)基本情況

　　事故混凝土泵車(chē)是一臺三一牌SY5382THB混凝土泵車(chē)，車(chē)牌號碼粵NO9299，為重型非載貨專(zhuān)項作業(yè)車(chē)輛，所有人：林光明，外觀(guān)尺寸：12600×2500×3990毫米，于2009年6月16日注冊，具有中華人民共和國機動(dòng)車(chē)行駛證，檔案編號：441505006022。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)單位及人員基本情況

　　1.混凝土泵車(chē)租賃單位：深圳市捷創(chuàng )機械設備有限公司成立于2017年1月20日，為有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人林光明；注冊資本：100萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440300MA5EC2GL3Q；地址：深圳市寶安區西鄉街道寶民路流塘大廈一棟1907；經(jīng)營(yíng)范圍的主營(yíng)業(yè)務(wù)是泵車(chē)租賃；混凝土的配送等。

　　經(jīng)查，林光明既是深圳市捷創(chuàng )機械設備有限公司的主要負責人，又兼做混凝土泵車(chē)的司機。林光明具有準駕車(chē)型為B2的駕駛證，檔案編號：441800558165，于2015年12月16日取得建筑機械施工作業(yè)操作證，操作證編號：0022015317150。

　　2018年11月17日19時(shí)左右，深圳市寶安建筑工程有限公司租用深圳市捷創(chuàng )機械設備有限公司混凝土泵車(chē)到裸土場(chǎng)地硬化工程工地進(jìn)行裸土覆蓋工程的澆筑混凝土施工，車(chē)牌號為粵NO9299。

　　2.裸土場(chǎng)地硬化工程發(fā)包單位：深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢(xún)有限公司成立于2011年6月3日，為有限責任公司；法定代表人：肖志軍；注冊資本：1000萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440300577669446D；地址：深圳市龍崗區龍城街道龍翔大道3001號大運中心體育場(chǎng)4樓；經(jīng)營(yíng)范圍：在合法取得使用權的土地上從事房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)、物業(yè)管理、房地產(chǎn)經(jīng)紀、房地產(chǎn)信息咨詢(xún)、自有物業(yè)租賃、投資咨詢(xún)。具有中華人民共和國房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)，資質(zhì)等級為四級，證書(shū)編號：深房開(kāi)字【2018】1020號，證書(shū)于2018年6月19日由深圳市規劃和國土資源委員會(huì )發(fā)放。

　　3.裸土場(chǎng)地硬化工程承包單位：深圳市寶安建筑工程有限公司成立于1986年10月18日，為有限責任公司；其前身是原寶安區建設局下屬的一家國有企業(yè)，2009年改制，現法定代表人：陳東雄；注冊資本：16650萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440300192475245C；地址：深圳市寶安區新安街道中心區N4區裕安西路與寶安大道交匯處南側寶鴻林大廈(4-17樓)之十一樓A；經(jīng)營(yíng)范圍主要有：建筑工程施工；市政公用工程；建筑裝修裝飾工程；地基基礎工程；環(huán)保工程；園林綠化工程等；有安全技術(shù)防范系統設計、 施工、維修資格；有取得《安全生產(chǎn)許可證》（粵）JZ安許證字【2017】020391延，有效期至2020年3月6日。

　　經(jīng)查，該公司建立健全了安全生產(chǎn)責任制；組織制定了安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；有督促檢查單位的安全生產(chǎn)工作；有組織制定并實(shí)施安全生產(chǎn)事故應急救援預案；有專(zhuān)項安全生產(chǎn)投入計劃資金；有相關(guān)施工技術(shù)交底；有組織召開(kāi)各類(lèi)安全生產(chǎn)工作會(huì )議；落實(shí)了企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

　　4.黃浩恒，男，22歲，漢族，湖南宜章人，身份證號碼：431003199603056574，深圳市捷創(chuàng )機械設備有限公司混凝土泵車(chē)輸送軟管操作工。于2014年9月4日取得建筑機械施工作業(yè)操作證，操作證編號：0022014192331。

　　5.黃小勇，男，32歲，漢族，重慶人，深圳市橫崗佳兆業(yè)投資咨詢(xún)有限公司佳兆業(yè)未來(lái)城項目經(jīng)理。

　　6.王偉鋒，男，42歲，漢族，湖南衡山人，深圳市寶安建筑工程有限公司佳兆業(yè)未來(lái)城項目裸土覆蓋工程現場(chǎng)負責人。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2018年11月17日，王偉鋒安排10余人進(jìn)行裸土覆蓋工程的澆筑混凝土施工，租用林光明的混凝土泵車(chē)。19時(shí)左右，林光明和黃浩恒一起，由林光明駕駛車(chē)牌號為粵NO9299混凝土泵車(chē)到達裸土場(chǎng)地硬化工程工地。22時(shí)左右，林光明將混凝土泵車(chē)停在華美中路上，林光明和黃浩恒便馬上開(kāi)始進(jìn)行泵壓混凝土作業(yè)，澆了約30米長(cháng)的混凝土，由于距離過(guò)遠，混凝土泵車(chē)機械臂長(cháng)度不夠，達不到作業(yè)地點(diǎn)的距離要求，現場(chǎng)人員就告訴林光明可以將混凝土泵車(chē)停到另外一側的圍擋外作業(yè)。24時(shí)左右，林光明將混凝土泵車(chē)開(kāi)到圍擋附近的位置，之后進(jìn)行簡(jiǎn)單試壓，確定沒(méi)有問(wèn)題，林光明就告訴黃浩恒可以進(jìn)行作業(yè)了，黃浩恒到出混凝土的管口位置用遙控器操作出料軟管，出料軟管由李顯端和雷萬(wàn)全扶著(zhù)，防止軟管口出混凝土時(shí)晃動(dòng)，其他人在旁邊從事混凝土的鉤平磨面作業(yè)。18日0時(shí)左右，作業(yè)中的混凝土泵車(chē)左前支腿地面在集中重載荷作用下產(chǎn)生變形，混凝土泵車(chē)左前支腿突然下陷，造成混凝土泵車(chē)失穩，車(chē)身嚴重傾斜，隨之泵臂下壓，泵臂擊中在泵臂下施工的施工人員李顯端，站在泵臂左側的雷萬(wàn)全被濺起的小石子擊中左腿部，現場(chǎng)人員立即抬開(kāi)混凝土泵車(chē)泵臂，抬出李顯端，并立即將李顯端和雷萬(wàn)全（皮外傷）送到龍崗區中醫院進(jìn)行搶救。李顯端經(jīng)搶救無(wú)效于當日0時(shí)14分死亡;受傷人員雷萬(wàn)全，皮外傷，經(jīng)簡(jiǎn)單包扎后出院。

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　　死者：李顯端，男，52歲,漢族，湖南安化人，深圳市寶安建筑工程有限公司臨聘工人。

　　受傷人員：雷萬(wàn)全，男，45歲,漢族，湖南安化人，深圳市寶安建筑工程有限公司臨聘工人。皮外傷，經(jīng)簡(jiǎn)單包扎即出院。

　　2018年11月18日，深圳市寶安建筑工程有限公司與死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書(shū)》，一次性賠償死者家屬138.7萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2018年11月18日0時(shí)左右，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即將李顯端和雷萬(wàn)全送到龍崗區中醫院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效，于18日0時(shí)14分左右，宣布李顯端死亡;受傷人員雷萬(wàn)全，皮外傷，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單包扎即出院。

　　0時(shí)49分左右，區安監局接到區總值班室電話(huà)通報，立即組織人員赴現場(chǎng)進(jìn)行核查，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　1.未按要求將混凝土泵車(chē)支腿用墊木墊平?；炷帘密?chē)的左支腿打開(kāi)后未按要求擺放墊木墊平，導致混凝土泵車(chē)左前支腿突然下陷，造成混凝土泵車(chē)失穩，車(chē)身嚴重傾斜，泵臂下壓，擊中施工人員。違反了《建筑機械使用安全技術(shù)規程》（JGJ33-2012）第8.5.1和第8.5.2條：“混凝土泵車(chē)應停在平坦堅實(shí)的地方”；以及“混凝土泵車(chē)作業(yè)前，應將支腿打開(kāi)，用墊木墊平”的規定。

　　2.施工人員未按要求與出料軟管保持安全距離，泵車(chē)在泵送混凝土的過(guò)程中，施工人員在泵臂下方工作。且用手直接引導末端出料軟管?；炷帘密?chē)左前支腿突然下陷，隨之混凝土泵車(chē)泵臂下壓，擊中在泵臂下方工作的施工人員。違反了《建筑機械使用安全技術(shù)規程》（JGJ33-2012）第8.4.6條：“施工人員應與混凝土泵出料軟管保持安全距離，施工人員不得在泵臂軟管下方停留作業(yè)”的規定。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.深圳市捷創(chuàng )機械設備有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任；未建立健全安全生產(chǎn)責任制；未組織制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未組織制定實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促檢查單位的安全生產(chǎn)工作；未組織制定實(shí)施安全生產(chǎn)事故應急救援預案；未組織施工人員進(jìn)行相應的安全技術(shù)交底；未按照泵車(chē)安全操作規程進(jìn)行作業(yè)；施工人員安全意識淡薄，麻痹大意，導致事故發(fā)生。

　　2.現場(chǎng)安全管理不到位。未具體明確各自的安全管理職責，未組織施工技術(shù)交底工作，對作業(yè)現場(chǎng)存在的安全隱患排查整治不力，未制止施工現場(chǎng)違規作業(yè)行為。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因深圳市捷創(chuàng )機械設備有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任；未建立健全本單位安全生產(chǎn)責任制；未制定完善相關(guān)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未組織現場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行相應的安全技術(shù)交底；施工人員未按規定作業(yè)而導致生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒呃铒@端冒險作業(yè)，泵車(chē)在泵送混凝土的過(guò)程中，在泵臂下方用手直接引導末端出料軟管，致使混凝土泵車(chē)泵臂下壓,擊中頭部，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谑薪輨?chuàng )機械設備有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)。未建立健全安全生產(chǎn)責任制；未組織制定安全生產(chǎn)規章制度和操作規程；未組織制定實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未督促檢查單位的安全生產(chǎn)工作；未組織制定實(shí)施安全生產(chǎn)事故應急救援預案；沒(méi)有專(zhuān)項安全生產(chǎn)投入計劃資金；沒(méi)有相關(guān)施工技術(shù)交底；沒(méi)有落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。對混凝土泵車(chē)司機管理不嚴，未按照泵車(chē)安全操作規程進(jìn)行作業(yè)；施工人員安全意識淡薄，麻痹大意，導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負管理責任。建議由區應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑薪輨?chuàng )機械設備有限公司主要負責人兼混凝土泵車(chē)司機林光明未按要求將混凝土泵車(chē)支腿用墊木墊平。施工過(guò)程中混凝土泵車(chē)的左支腿打開(kāi)后沒(méi)有按要求擺放墊木墊平，導致混凝土泵車(chē)左前支腿突然下陷，造成混凝土泵車(chē)失穩，車(chē)身嚴重傾斜，泵臂下壓，擊中施工人員，對事故發(fā)生負主要責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移交司法部門(mén)依法追究其相關(guān)法律責任。

　?。ㄋ模┥钲谑袡M崗佳兆業(yè)投資咨詢(xún)有限公司項目經(jīng)理黃小勇未按照公司規定履行自身的監督管理職責；對本項目安全生產(chǎn)工作督促檢查不力；未制止現場(chǎng)施工人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由區應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄎ澹┥钲谑袑毎步ㄖこ逃邢薰卷椖控撠熑送鮽ヤh未嚴格按照公司要求組織施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底工作；未制止現場(chǎng)施工人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由區應急管理部門(mén)依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行處罰。

　　六、相關(guān)部門(mén)履職情況

　　龍城街道領(lǐng)導于2018年8月8日、9月17日、9月26日到佳兆業(yè)未來(lái)城施工工地開(kāi)展了安全檢查工作。2018年9月11日、9月26日、10月15日、10月24日、11月7日、11月16日龍城街道城建辦巡查人員到佳兆業(yè)未來(lái)城施工工地進(jìn)行了安全巡查，巡查中要求施工單位圍繞著(zhù)安全文明施工這條主線(xiàn)，提高安全防范意識，做好安全生產(chǎn)各項工作，有現場(chǎng)巡查記錄和現場(chǎng)照片。

　　區住建局于2018年11月30日也提交了相關(guān)履職情況說(shuō)明。該項目未在住建局辦理報建手續。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬┘訌娖髽I(yè)安全生產(chǎn)教育培訓

　　施工單位應加強建筑施工企業(yè)“三類(lèi)”人員、施工作業(yè)人員的教育和培訓，特別要重點(diǎn)做好對上崗農民工的安全教育培訓，加強對進(jìn)入工地現場(chǎng)的其他人員、施工協(xié)作人員的安全教育，并要大力開(kāi)展安全法律法規和知識的宣傳，運用事故案例血的教訓搞好安全警示教育，提高企業(yè)管理人員、員工的安全防范意識和避險能力。

　?。ǘ┘訌娮鳂I(yè)現場(chǎng)安全管理

　　要認真落實(shí)隱患排查治理制度，真正做到不打折扣、不走過(guò)場(chǎng)、不留死角，確保徹底排查整治到位；要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)例檢制度，重要工序和重點(diǎn)部位，必須安排現場(chǎng)安全管理人員，切實(shí)加強現場(chǎng)安全管理，治理企業(yè)“三違”現象，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題和隱患，并及時(shí)解決和消除。

　?。ㄈ┩怀鲋攸c(diǎn)，狠抓落實(shí)

　　各相關(guān)部門(mén)舉一反三，針對本地區、本行業(yè)安全生產(chǎn)工作中存在的薄弱環(huán)節和突出問(wèn)題，采取有力措施，狠抓落實(shí)消除事故隱患。做到隱患不消除不生產(chǎn)，不安全不生產(chǎn)。充分利用各種渠道和形式，有針對性地開(kāi)展建設工程施工安全專(zhuān)項宣傳教育活動(dòng)，普及安全常識，將宣傳教育經(jīng)?；?、制度化，營(yíng)造建設工程施工安全的良好氛圍。

　　深圳市捷創(chuàng )機械設備有限公司“11·18”

　　物體打擊死亡事故調查組

　　2019年3月11日