一、基本情況

　　（一）工程基本情況

　　2018年7月11日，深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問(wèn)有限公司人事經(jīng)理黎曉婷與蔡鑾平（盛立廣告（深圳）有限公司法定代表人）達成口頭約定，由其制作公司2家門(mén)店的宣傳海報和5盒名片，費用共計3285元人民幣。11月18日，黎曉婷又找到蔡鑾平，要求將公司外墻窗戶(hù)上的舊的廣告貼字清除掉，雙方未約定費用和各自的安全生產(chǎn)管理職責。11月21日，蔡鑾平將清除舊的廣告貼字的工作發(fā)包給梁成權（深圳市有名制作彩藝廣告有限公司法定代表人），雙方未簽訂合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，只是口頭約定費用為400元人民幣。同一天黎曉婷也到華南城物管單位深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司管理處進(jìn)行了施工作業(yè)備案登記。

　　（二）事故相關(guān)單位基本情況

　　1.深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問(wèn)有限公司，成立于2013年4月1日，為有限責任公司；法定代表人：韓少群（男，35歲，漢族，廣東海豐人）；注冊資本：100萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440300066307339A；注冊地址：深圳市龍崗區平湖街道華南大道一號華南國際印刷紙品包裝物流區（一期）P01棟127號；公司經(jīng)營(yíng)范圍：房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)、房地產(chǎn)經(jīng)紀、房地產(chǎn)策劃、投資興辦實(shí)業(yè)、信息咨詢(xún)、物業(yè)管理、國內貿易。

　　2.盛立廣告（深圳）有限公司，成立于2013年7月2日，為有限責任公司；法定代表人：蔡鑾平（男，漢族，廣東海豐人，身份證號碼：441521198308254137）；注冊資本：50萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440300072519637R；注冊地址：深圳市龍崗區平湖街道華南大道一號華南國際印刷紙品包裝物流區（二期）2號樓1層1E017號；公司經(jīng)營(yíng)范圍：從事廣告業(yè)務(wù)、企業(yè)形象策劃、企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)策劃、平面設計、廣告傳媒業(yè)務(wù)、廣告設備租賃等。

　　3.深圳市有名制作彩藝廣告有限公司，成立于2016年10月26日，為有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：梁成權（男，漢族，廣西欽州人）；注冊資本：20萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440300MA5DN73793；注冊地址：深圳市龍崗區平湖街道景新北街88號A座廠(chǎng)房；公司經(jīng)營(yíng)范圍：從事廣告業(yè)務(wù)、戶(hù)外廣告工程、裝飾工程、文化活動(dòng)策劃、企業(yè)形象策劃、市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)策劃、室內外裝飾設計、國內貿易。

　　4.深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司，成立于2014年9月10日，為臺、港、澳投資企業(yè)分公司；負責人：張文鴻；統一社會(huì )信用代碼：9144030031177672X0；注冊地址：深圳市龍崗區平湖街道華南大道一號；公司經(jīng)營(yíng)范圍：物業(yè)管理、家政服務(wù)、園林綠化、清潔服務(wù)、除“四害”服務(wù)、房屋維修、房屋養護、房地產(chǎn)經(jīng)紀、物業(yè)管理信息咨詢(xún)、停車(chē)場(chǎng)機動(dòng)車(chē)輛停放服務(wù)、游泳池經(jīng)營(yíng)管理、會(huì )所經(jīng)營(yíng)管理。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2018年11月23日，梁成權安排余榮祥（死者）第二天到深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問(wèn)有限公司清除公司外墻窗戶(hù)上的廣告貼字（總共11個(gè)字）。11月24日8時(shí)多，余榮祥獨自一人帶著(zhù)作業(yè)工具到達深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問(wèn)有限公司作業(yè)現場(chǎng)，通過(guò)水井房?jì)鹊匿撝碧葑孕猩系?樓屋面（高約11.6米），固定好工作繩后，使用座板式單人吊具開(kāi)始清除外墻窗戶(hù)上的廣告貼字。12時(shí)30分左右，正在清除最后一豎排廣告字的余榮祥因工作繩松脫，隨工作繩、座板一起墜落地面，后經(jīng)送平湖華僑醫院搶救無(wú)效死亡。

　　（二）善后情況

　　死者余榮祥，男，32歲，漢族，廣東信宜人，系深圳市有名制作彩藝廣告有限公司臨時(shí)雇傭的散工。經(jīng)查，余榮祥在物業(yè)管理處備案的高處作業(yè)證為假證。

　　事故責任單位深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問(wèn)有限公司與家屬簽署了協(xié)議書(shū)，賠償人民幣11萬(wàn)元；盛立廣告（深圳）有限公司與家屬簽署了協(xié)議書(shū)，賠償人民幣15萬(wàn)元；深圳市有名制作彩藝廣告有限公司尚未與家屬達成賠償協(xié)議，需通過(guò)司法途徑予以解決。

　　三、應急救援處置情況

　　2018年11月24日12時(shí)30分左右，余榮祥懸吊在空中清除廣告字作業(yè)時(shí)，工作繩松脫，余榮祥隨座板一起墜落地面?，F場(chǎng)人員立即撥打120急救電話(huà)，余榮祥經(jīng)送平湖華僑醫院搶救無(wú)效宣布死亡。

　　11月24日17時(shí)39分，原區安監局接平湖安監辦電話(huà)通知后，立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至原市安監局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1.工作繩未按要求固定。經(jīng)現場(chǎng)勘查，工作繩、懸掛安全帶、座板一起掉落地面，未發(fā)生繩子或配件斷裂破壞等情況，因此判定工作繩未按要求固定，導致此次事故發(fā)生。

　　2.安全生產(chǎn)投入不足，未配套使用安全防護用品。作業(yè)人員使用座板式單人吊具懸空清除廣告貼字時(shí)，只使用了工作繩，未按要求配套使用柔性導軌（生命繩）、安全短繩和制鎖器，違反《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》（GB23525-2009）第 4.2.3條：“工作繩、柔性導軌、安全短繩必須配套使用”的規定，致使事故發(fā)生時(shí)作業(yè)人員直接墜落地面。

　　（二）間接原因

　　1.無(wú)證上崗作業(yè)。作業(yè)人員使用假證從事高處作業(yè)，違反《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（國家安監總局令第30號）第5條“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)培訓并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規定。

　　2.安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。未建立健全安全生產(chǎn)責任制，未制定座板式單人懸吊作業(yè)專(zhuān)項方案，無(wú)相應的安全管理制度。　

　　3.作業(yè)現場(chǎng)安全監管缺失，隱患排查不力。未對高處作業(yè)現場(chǎng)安排專(zhuān)人進(jìn)行監護，未及時(shí)發(fā)現作業(yè)人員未配套使用柔性導軌（生命繩）、安全短繩及工作繩未按要求固定的違規行為，違反了《座板式單人吊具懸吊作業(yè)安全技術(shù)規范》（GB23525-2009）第7.2.1條：“懸吊作業(yè)時(shí)屋面應有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓的安全員監護”的規定。

　　4.安全教育培訓不到位。未按要求對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓，未對危險作業(yè)開(kāi)展安全技術(shù)交底，作業(yè)人員未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓，不具備座板式單人吊具的爭取使用方法和安全技術(shù)措施。

　　5.安全管理職責不明確。各方均未簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議或合同約定各自的安全生產(chǎn)管理職責，導致作業(yè)現場(chǎng)監管缺失。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該事故是一起因作業(yè)現場(chǎng)安全監管缺失，安全教育培訓不到位，作業(yè)人員無(wú)證上崗、違規作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　　（一）余榮祥無(wú)證上崗、違規作業(yè)，工作繩未按要求固定，導致事故發(fā)生，對該起事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　（二）深圳市有名制作彩藝廣告有限公司未建立安全生產(chǎn)責任制、規章制度，安全管理缺失，作業(yè)人員不具備特種作業(yè)資格，未制定座板式單人懸吊作業(yè)專(zhuān)項方案，不落實(shí)安全措施，對作業(yè)人員不開(kāi)展安全教育培訓和技術(shù)交底，作業(yè)現場(chǎng)安全監督缺失，違反《安全生產(chǎn)法》第十九條第一款、第二十五條第一款和第四款、第二十七條第一款之規定，對該起事故的發(fā)生負有主要責任。建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對其進(jìn)行處罰。

　　（三）深圳市有名制作彩藝廣告有限公司法定代表人梁成權沒(méi)有建立公司的安全生產(chǎn)責任制和安全規章制度、操作規程，無(wú)教育培訓記錄，縱容無(wú)特種作業(yè)資格證人員從事高處作業(yè)，安全生產(chǎn)投入不足，未督促檢查本單位安全工作，對該起事故的發(fā)生負有直接責任。其行為已涉嫌犯罪，建議移送公安機關(guān)依法追究其刑事責任。

　　（四）深圳市鼎煌房地產(chǎn)投資顧問(wèn)有限公司未與盛立廣告（深圳）有限公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)職責，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；......”的規定。建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規定對其進(jìn)行處罰。

　　（五）盛立廣告（深圳）有限公司未與深圳市有名制作彩藝廣告有限公司簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議約定各自的安全生產(chǎn)職責，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款：“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應當與承包單位、承租單位簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責；......”的規定。建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百條第二款之規定對其進(jìn)行處罰。

　　（六）深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司未建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項制度，未按規定上報事故隱患排查治理統計分析表，違反了《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》第十四條第一款之規定，建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規定》第二十六條之規定對深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司進(jìn)行處罰。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　　華南城所屬的平湖街道禾花社區工作站自2018年3月份開(kāi)始進(jìn)行零星工程登記備案工作，至今納管的零星工程數量為590余處，目前臺賬登記準備施工的零星工程為144處（物業(yè)公司管理范圍內118家），其中已備案130處，未備案14處（均位于華南城園區），上述工程目前均處于停工狀態(tài)。

　　該作業(yè)屬于零星工程，社區工作站對零星工程的主要職責是要求轄區單位和個(gè)人對零星工程要事前到社區安全辦備案，對備案工程進(jìn)行監管，同時(shí)對未報備的零星工程進(jìn)行排查。日常禾花社區工作站非常注重零星工程備案監管和安全施工宣傳工作，多次通過(guò)安全生產(chǎn)、網(wǎng)格管理兩個(gè)“三級”管理微信群向企業(yè)、商戶(hù)、居民發(fā)送零星工程安全施工警示宣傳片。經(jīng)查，該作業(yè)只向深圳第一亞太物業(yè)管理有限公司深圳分公司進(jìn)行備案，但物業(yè)公司未向社區工作站或街道辦備案。由于清除外墻窗戶(hù)的廣告字是作業(yè)時(shí)間很短的零星工程，社區很難掌握其作業(yè)動(dòng)態(tài)。因此，此起事故中，相關(guān)部門(mén)不存在失職瀆職的情況。

　　七、事故教訓和整改措施

　　（一）各單位應認真總結吸取此次事故的教訓。按照要求簽訂合同，并簽訂安全管理協(xié)議，在合同協(xié)議中明確各自的責任、權利、義務(wù)。作業(yè)過(guò)程中，加強作業(yè)現場(chǎng)檢查，高處作業(yè)時(shí)要嚴格遵守高處作業(yè)規程，加強對作業(yè)人員安全教育培訓，提高作業(yè)人員安全隱患風(fēng)險防范意識；同時(shí)在進(jìn)行懸吊作業(yè)時(shí)，要按規定為作業(yè)人員配備必要的專(zhuān)業(yè)安全監督員，有效進(jìn)行安全作業(yè)監控，防范類(lèi)似高墜事故發(fā)生。

　　（二）各單位要加強特種作業(yè)人員的管理，加強特種作業(yè)人員的安全教育和培訓，提高特種作業(yè)人員的安全意識、自我保護意識和專(zhuān)業(yè)技能，加大特種作業(yè)人員持證上崗的管理力度，確保特種作業(yè)操作證的真實(shí)性和有效性，遏制或減少事故的發(fā)生。

　　（三）各相關(guān)單位應立即在轄區內開(kāi)展零星作業(yè)、小散工程領(lǐng)域的排查整治，根據小散工程“無(wú)資質(zhì)、無(wú)技術(shù)、無(wú)培訓、無(wú)方案”等特點(diǎn)，建立“開(kāi)工備案、現場(chǎng)核查、日常巡查、執法檢查、宣傳引導”的常態(tài)化監管模式。社區網(wǎng)格員嚴格落實(shí)零星工程“八必查”：一查施工備案、二查危險告知、三查許可情況、五查臨時(shí)用電、六查安全防護、七查人員監護、八查安全知識，對未到社區備案、安全防護設施缺失、存在事故隱患的工程，堅決依法糾正，從嚴從重查處。

　　深圳市有名制作彩藝廣告有限公司

　　“11·24”高處墜落死亡事故調查組

　　2019年6月5日