2019年4月1日9時(shí)40分左右，位于龍崗區坪地街道四方埔社區東雅路79號的深圳市富嘉達包裝材料有限公司生產(chǎn)車(chē)間發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托區應急管理局牽頭，成立了由區紀委監委、總工會(huì )、龍崗公安分局、坪地街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區應急管理局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區應急管理局副局長(cháng)涂清銀和區紀委監委派駐六組組長(cháng)陳夫民擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，情況如下:

　　一、基本情況

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　　1.深圳市富嘉達包裝材料有限公司成立于2007年10月16日，統一社會(huì )信用代碼：914403006670573041，為有限責任公司；法定代表人：李蘭蘭；注冊地址：深圳市龍崗區坪地街道四方埔社區東雅路79號；經(jīng)營(yíng)范圍：國內貿易（不含專(zhuān)營(yíng)、專(zhuān)控、專(zhuān)賣(mài)商品）；包裝材料的產(chǎn)銷(xiāo)；珍珠棉、紙箱、吸塑、EVA的加工和銷(xiāo)售等。

　　2.王建波，男，44歲，漢族，四川省金堂縣人，系深圳市富嘉達包裝材料有限公司總經(jīng)理，全面負責公司的日常經(jīng)營(yíng)管理工作。

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　　涉事沖床機擺放在一樓生產(chǎn)車(chē)間靠右中間位置，主要分為主電動(dòng)機、機身、配套控制箱等幾部分，控制箱內由變壓器、繼電器、交流接觸器、熔斷器等電器元件組成。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2019年4月1日9時(shí)30分左右，深圳市富嘉達包裝材料有限公司沖床機操作工符衛銀在作業(yè)時(shí)發(fā)現沖床機出現故障，就報告給車(chē)間主管符衛金，并告知已拉閘斷電，然后離開(kāi)崗位去喝水。因電工楊世勇請假不在，符衛金主動(dòng)排查沖床機故障。9時(shí)35分左右，符衛金檢查發(fā)現控制箱交流接觸器短路，便叫工人羅偉敏用手機幫忙照明及拍照記錄。符衛金拆除舊交流接觸器后，一個(gè)人繼續安裝、調試，此時(shí)羅偉敏離開(kāi)去綁廢料。9時(shí)40分左右，羅偉敏、符衛銀聽(tīng)到符衛金大叫一聲，上前查看，發(fā)現符衛金倒地，經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡。醫院對符衛金死亡原因初步診斷：電擊傷。

　　事故發(fā)生后，專(zhuān)家到現場(chǎng)勘驗，沖床機配電箱裝有三相四線(xiàn)漏電保護斷路器，經(jīng)斷開(kāi)后出線(xiàn)端無(wú)帶電，故排除漏電保護失效或觸點(diǎn)粘連帶電。另發(fā)現有四條開(kāi)口導線(xiàn)裸露，其中三條與主電源連接導線(xiàn)標有A、B、C編碼。在合閘的情況下，專(zhuān)家通過(guò)儀表測量A、B、C三條導線(xiàn)帶電，線(xiàn)間實(shí)測交流380V（實(shí)測值交流396V）。在分閘的情況下，專(zhuān)家通過(guò)儀表測量A、B、C三條導線(xiàn)無(wú)帶電。

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　　死者符衛金，男，苗族，37歲，湖南省沅陵縣人，系深圳市富嘉達包裝材料有限公司車(chē)間主管。

　　2019年4月9日，深圳市富嘉達包裝材料有限公司和死者家屬簽訂了《和解協(xié)議書(shū)》，賠償死者家屬150萬(wàn)元人民幣，該起事故善后賠償工作妥善解決。

　　三、應急救援處置情況

　　2019年4月1日9時(shí)40分左右，符衛金在打開(kāi)沖床機控制箱更換調試交流接觸器時(shí)不慎觸電，現場(chǎng)人員立即將其送往坪地人民醫院搶救，后經(jīng)坪地人民醫院搶救無(wú)效于當日15時(shí)09分宣布符衛金死亡。

　　10時(shí)35分左右，區應急管理局接區總值班室電話(huà)后，立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至市應急管理局和區總值班室。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　違章帶電作業(yè)。經(jīng)查，沖床機控制箱內有多處交流接觸器需要更換并進(jìn)行通電調試，因此，在更換和調試過(guò)程中需要反復通電、斷電。檢修中符衛金在通電調試后未將電源斷開(kāi)，帶電繼續作業(yè)，導致觸電。

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　　1.無(wú)證上崗。符衛金未取得電工特種作業(yè)操作證書(shū)進(jìn)行控制箱交流接觸器更換作業(yè)，違反了《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理規定》（國家安監總局令第30號）第5條：“特種作業(yè)人員必須經(jīng)專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)培訓并考核合格，取得《特種作業(yè)操作證》后方可上崗作業(yè)”的規定。

　　2.安全生產(chǎn)主體責任不落實(shí)。深圳市富嘉達包裝材料有限公司未建立電工作業(yè)管理制度，導致電工作業(yè)管理混亂，無(wú)證上崗缺乏監管；安全教育培訓不到位，缺乏對作業(yè)人員安全作業(yè)操作和防范措施的教育培訓，致使作業(yè)人員對作業(yè)環(huán)境的危險性認識不足，安全意識淡薄，作業(yè)隨意，貪圖方便。

　　3.作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。深圳市富嘉達包裝材料有限公司未嚴格執行危險作業(yè)審批制度，對作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位，現場(chǎng)安全管理缺失，未及時(shí)發(fā)現并制止作業(yè)人員的違章作業(yè)行為。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市富嘉達包裝材料有限公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理不到位；作業(yè)人員違章帶電作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　?。ㄒ唬┧勒叻l金違章帶電作業(yè)，不慎觸電，應承擔該起事故的主要責任，鑒于其在事故中死亡，不予追究其責任。

　?。ǘ┥钲谑懈患芜_包裝材料有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實(shí)，安全教育培訓不到位，作業(yè)現場(chǎng)管理缺失，對事故發(fā)生負管理責任。建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對其進(jìn)行處罰。

　?。ㄈ┥钲谑懈患芜_包裝材料有限公司總經(jīng)理王建波，作為公司主要負責人，未認真履行自身的安全生產(chǎn)管理職責，對本單位安全生產(chǎn)工作管理不力，未建立電工作業(yè)安全管理制度，安全教育培訓不到位，作業(yè)現場(chǎng)安全監管缺失，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行處罰。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　　2018年4月26日10時(shí)至11時(shí)，坪地街道安監辦執法人員對深圳市富嘉達包裝材料有限公司開(kāi)展執法檢查,共發(fā)現隱患6處，下發(fā)責令限期整改指令書(shū)，要求企業(yè)限期整改，于2018年5月14日對該企業(yè)進(jìn)行復查時(shí)，該企業(yè)已按要求整改。

　　2018年8月6日10時(shí)至11時(shí)，安格員對深圳市富嘉達包裝材料有限公司開(kāi)展日常安全檢查，共發(fā)現隱患6處，下發(fā)整改通知書(shū)，要求企業(yè)限期整改，于2018年8月13日對該企業(yè)進(jìn)行復查時(shí)，該企業(yè)已按要求整改。

　　2018年9月3日16時(shí)至17時(shí)，安格員對深圳市富嘉達包裝材料有限公司針對火災高風(fēng)險區域全面檢查，共發(fā)現隱患13處，下發(fā)整改通知書(shū)，于2018年12月1日對該企業(yè)進(jìn)行復查時(shí)，該企業(yè)已按要求整改。

　　2018年12月9日，安格員對深圳市富嘉達包裝材料有限公司要求用電安全隱患自查自糾。

　　2019年2月26日，坪地街道安監辦對企業(yè)春節節后復工復產(chǎn)情況進(jìn)行檢查，要求深圳市富嘉達包裝材料有限公司對全廠(chǎng)員工進(jìn)行安全培訓，對電器設備全面排查后才能生產(chǎn)。

　　2019年3月25日安格員按深圳市龍崗區應急管理局文件要求企業(yè)再次針對用電安全進(jìn)行自查自糾。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬└髌髽I(yè)應深刻吸取本起事故的深刻教訓，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，制定和完善各項規章制度和防范措施，加強作業(yè)現場(chǎng)管理，明確崗位職責，并加強安全生產(chǎn)隱患排查治理力度，認真排查各類(lèi)安全隱患，對發(fā)現的安全隱患，認真落實(shí)整改，嚴禁違章作業(yè)，嚴防事故發(fā)生。

　?。ǘ└髌髽I(yè)應加強作業(yè)人員的安全教育培訓工作，扎實(shí)提高從業(yè)人員的安全意識，強化作業(yè)人員安全技術(shù)和操作技能教育培訓，開(kāi)展經(jīng)常性安全教育培訓，切實(shí)提高員工的安全生產(chǎn)能力。

　?。ㄈ└髌髽I(yè)加強對電工作業(yè)的安全管理工作，重視電工作業(yè)的危險性、復雜性和專(zhuān)業(yè)性。作業(yè)人員必須持證上崗，并嚴格檢查作業(yè)人員從業(yè)資格。制定好本單位的涉電作業(yè)管理制度，制定并嚴格執行審批派單制度，做好停電、驗電、掛牌、監護等安全預防措施工作，嚴格按照《用電安全導則》的相關(guān)要求進(jìn)行規范作業(yè)。

　?。ㄋ模└鹘值酪獙λ谳爡^的企業(yè)進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)檢查，扎實(shí)開(kāi)展隱患排查治理工作，要查實(shí)、查細、查嚴、查到位，全面消除事故隱患；要進(jìn)一步建立安全預防控制體系，認真查找企業(yè)在安全生產(chǎn)工作中的薄弱環(huán)節和突出問(wèn)題，強化監督檢查，始終保持高壓態(tài)勢，嚴厲打擊各種違規違章行為。

　　深圳市富嘉達包裝材料有限公司“4·1”

　　觸電死亡事故調查組

　　2019年5月28日