2019年4月24日9時(shí)左右，龍崗街道五聯(lián)社區協(xié)平路11號WYK-01號工點(diǎn)Y643-Y642井段工地發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令493號）及《深圳市生產(chǎn)安全事故調查處理工作規范》（2015年修訂版）的有關(guān)規定，區政府委托區應急管理局牽頭，成立了由區住建局、環(huán)水局、紀委監委、總工會(huì )、龍崗公安分局、龍崗街道辦組成的事故調查組，組長(cháng)由區應急管理局局長(cháng)劉少文擔任，副組長(cháng)由區應急管理局副局長(cháng)鄭子榮和區紀委監委派駐三組組長(cháng)何偉擔任。事故調查組對事故進(jìn)行了調查，調查情況如下：

　　一、基本情況

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　　工程名稱(chēng)：2019年龍崗區龍崗河流域、觀(guān)瀾河流域消除黑臭及河流水質(zhì)保障工程；施工總承包單位：中國水利水電第八工程局有限公司；專(zhuān)業(yè)分包單位：深圳市湘圓建筑有限公司；監理單位：深圳市恒浩建工程項目管理有限公司。

　　2019年3月，中國水利水電第八工程局有限公司與深圳市湘圓建筑有限公司簽訂《專(zhuān)業(yè)分包合同》，合同總價(jià)299.4萬(wàn)元人民幣，工程內容包括龍崗龍觀(guān)兩河管道內異物疏通、管道修復等施工范圍內所有涉及的專(zhuān)業(yè)分包項目和部分零星工程。該工程的施工區域位于深圳市龍崗區龍崗街道，下轄五聯(lián)、龍西、新生、南聯(lián)等社區，設計工點(diǎn)數80個(gè)，WYK-01號地塊工點(diǎn)于2019年3月7日開(kāi)始施工，由龍崗區施工安全監督站負責工程安全監管工作。

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　　1.中國水利水電第八工程局有限公司成立于1981年10月8日，為有限責任公司；法定代表人：朱素華；注冊資本：196934.984萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91430000183761776J；地址：長(cháng)沙市天心區常青路8號；經(jīng)營(yíng)范圍：從事工程總承包業(yè)務(wù)、施工總承包和項目管理業(yè)務(wù)、工程設計業(yè)務(wù)、工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)、工程咨詢(xún)業(yè)務(wù)等。具有建筑業(yè)企業(yè)資格證書(shū)（證書(shū)編號：D143006672），其中建筑工程施工總承包特級、水利水電施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級，有效期至2020年12月15日；取得《安全生產(chǎn)許可證》（湘）JZ安許證字【2004】000026-01（15），有效期至2019年12月6日。

　　2.深圳市湘圓建筑工程有限公司成立于2017年5月30日，為有限責任公司；法定代表人：李繼新（男，34歲，漢族，湖南省岳陽(yáng)市人，）；注冊資本：2000萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440300MA5EJNDLX7；地址：深圳市龍華區龍華街道三聯(lián)社區和平東路金鑾時(shí)代大廈806；經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保工程、市政公用工程、土石方工程等。具有建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)（證書(shū)編號：D344191290），其中建筑施工總承包叁級、環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包叁級，有效期至2023年1月10日；取得《安全生產(chǎn)許可證》（粵）JZ安許證字【2018】021064，有效期至2021年3月14日。

　　3.深圳市恒浩建工程項目管理有限公司成立于1995年7月31號，為有限責任公司（自然人獨資）；法定代表人：劉君；注冊資本：600萬(wàn)元人民幣；統一社會(huì )信用代碼：91440300192366911H；地址：深圳市福田區彩田南路中深花園B棟27樓2711、2712、2713、2715；經(jīng)營(yíng)范圍：工程監理（憑工程監理綜合資質(zhì)經(jīng)營(yíng)，可承擔所有專(zhuān)業(yè)工程類(lèi)別建設工程項目的工程監理業(yè)務(wù)，可以開(kāi)展相應類(lèi)別建設工程的項目管理、技術(shù)咨詢(xún)等業(yè)務(wù)；工程招標代理甲級，造價(jià)咨詢(xún)乙級，工程咨詢(xún)乙級（以上憑資質(zhì)證經(jīng)營(yíng)）；具有工程監理綜合資質(zhì)（證書(shū)編號:E144006119-8/1），有效期至2023年6月6日。

　　4.王巧華，男，39歲，漢族，湖南省長(cháng)沙市人，中國水利水電第八工程局有限公司項目經(jīng)理，具有一級建造師執業(yè)資格證書(shū)和廣東省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理人員考核合格證書(shū)。

　　5.李繼新，男，34歲，漢族，湖南省岳陽(yáng)市人，深圳市湘圓建筑工程有限公司法定代表人，負責該工程日常管理工作。

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　　WYK-01號工點(diǎn)Y643-Y642井段位于龍崗街道五聯(lián)社區協(xié)平路11號附近，于2019年4月6日開(kāi)始施工。施工任務(wù)為管道原位修復工程中的溝槽開(kāi)挖、雨水井的砌筑、雨水管的鋪設等。該施工段施工現場(chǎng)位于2棟工業(yè)廠(chǎng)房的巷道內，作業(yè)面較狹窄，有一臺變壓器位于施工場(chǎng)內。中國水利水電第八工程局有限公司針對施工場(chǎng)地特點(diǎn)，制定人工開(kāi)挖和采用監護作業(yè)的安全技術(shù)和管理措施。深圳市恒浩建工程項目管理有限公司在日常檢查中，將變壓器距離施工場(chǎng)地距離過(guò)近作為隱患提出，并建議派人值守加強監護。

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　　通過(guò)現場(chǎng)勘驗、固定證據、詢(xún)問(wèn)事故相關(guān)人員、并調取了總包、施工、監理等各方的有關(guān)資料，查明工程的安全管理情況如下：

　　1.中國水利水電第八工程局有限公司建立健全了安全生產(chǎn)責任制，施工項目部管理人員均按要求持證上崗，設立了安全生產(chǎn)管理機構，按施工人數和規模配備了專(zhuān)職安全管理人員和技術(shù)指導人員，組織制定了安全生產(chǎn)規章制度和操作規程，組織制定了安全教育培訓計劃并實(shí)施，定期檢查了施工現場(chǎng)的安全生產(chǎn)情況，及時(shí)消除事故隱患，保證安全生產(chǎn)資金的投入，根據工程特點(diǎn)制定了《施工方案》并組織技術(shù)交底，與深圳市湘圓建筑工程有限公司簽訂了《安全管理協(xié)議》，明確了各自的安全管理職責，已履行了總包單位的管理職責。

　　2.深圳市恒浩建工程項目管理有限公司監理安全管理制度健全完善，按照監理規劃和實(shí)施細則對設計單位、施工單位報驗的資質(zhì)、設計文件、專(zhuān)項施工方案進(jìn)行了審核；組織相關(guān)單位進(jìn)行施工方案的技術(shù)交底；監理日記及檢查記錄齊全；按要求對施工項目進(jìn)行周檢和日檢，定期組織召開(kāi)安全例會(huì )；嚴格執行監理的旁站和巡視等制度。

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　　該變壓器于2007年1月1日安裝，屬于油浸式變壓器，其功率為100KVA，電壓為10KV，采用柱上安裝方式，安裝地址在龍崗五聯(lián)協(xié)平村工業(yè)廠(chǎng)房巷道內。

　　二、事故經(jīng)過(guò)及善后處理情況

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　　2019年4月24日7時(shí)左右，班長(cháng)楊文德（死者）帶領(lǐng)工人梁彬紛、石小平、錫開(kāi)選、錫國香4人到龍西社區WYK-01施工點(diǎn)Y643-Y642井段施工。楊文德安排梁彬紛負責檢查井砌筑，錫開(kāi)選、錫國香負責運送磚塊等建筑材料，自己和石小平負責雨水管溝槽內積水抽排工作。8時(shí)10分左右，安全員李志軍到Y643-Y642井段工地安全巡查完畢后，提醒施工人員注意安全，然后離開(kāi)去喝水。8時(shí)50分左右，楊文德準備復測已鋪設的雨水管頂面高程，安排石小平在巷道內用水準儀觀(guān)測讀數，自己拿鋁合金塔尺（長(cháng)約5m）定雨水管頂面水準點(diǎn)。8時(shí)56分左右，楊文德測量完畢后，手握鋁合金塔尺向水準儀方向走去，途經(jīng)變壓器時(shí)，鋁合金塔尺被吸附到變壓器跌落開(kāi)關(guān)觸頭部位，楊文德手握鋁合金塔尺觸電倒地，經(jīng)送醫院搶救無(wú)效死亡。

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　　死者：楊文德，男，漢族，52歲，湖南省漣源市人，深圳市湘圓建筑工程有限公司施工班長(cháng)，負責施工人員的管理工作。

　　2019年4月25日，深圳市湘圓建筑工程有限公司與死者家屬簽訂《賠償協(xié)議書(shū)》，一次性賠償死者家屬145萬(wàn)元人民幣。該起事故善后賠償工作已妥善處理。

　　三、應急救援處置情況

　　事故發(fā)生于2019年4月24日9時(shí)左右，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即將楊文德送往龍崗區人民醫院進(jìn)行搶救，10時(shí)30分左右，龍崗區人民醫院宣布楊文德?lián)尵葻o(wú)效死亡。

　　區應急管理局接到區總值班室電話(huà)通知后，立即組織人員赴現場(chǎng)處理，對現場(chǎng)進(jìn)行調查取證，并在第一時(shí)間將該起事故上報至區總值班室和市應急管理局。

　　四、事故原因及性質(zhì)

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　　冒險作業(yè)。楊文德復測已鋪設的雨水管頂面高程，測量完畢，未將鋁合金塔尺收合便手握塔尺途經(jīng)變壓器，與變壓器距離過(guò)近，鋁合金塔尺被吸附到變壓器跌落開(kāi)關(guān)觸頭部位，引發(fā)事故。

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　　1.安全教育培訓不夠，技術(shù)交底內容不深入，針對性不強。施工現場(chǎng)的危險因素變壓器專(zhuān)業(yè)知識培訓不夠，施工人員不了解變壓器的特性和危險性，未引起施工人員的重視，使其忽視施工現場(chǎng)的危險因素。

　　2.安全管理工作不到位。未嚴格貫徹與落實(shí)項目部制定的安全管理措施，安全管理措施落實(shí)不到位。

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　　經(jīng)過(guò)對事故原因的分析，該起事故是一起因深圳市湘圓建筑工程有限公司安全管理工作不到位，安全教育培訓不夠，作業(yè)人員冒險作業(yè)而導致的生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、事故責任分析及處理意見(jiàn)

　　1.死者楊文德冒險作業(yè)，手握導電性能良好的鋁合金塔尺在途經(jīng)變壓器時(shí)，與變壓器距離過(guò)近，鋁合金塔尺被吸到變壓器跌落開(kāi)關(guān)觸頭部位引發(fā)事故，對事故發(fā)生負主要責任。鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

　　2.深圳市湘圓建筑工程有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全管理工作不到位，安全教育培訓不夠，對事故發(fā)生負管理責任。建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規定對其進(jìn)行處罰。

　　3.深圳市湘圓建筑工程有限公司主要負責人李繼新，未嚴格貫徹與落實(shí)項目部制定的安全管理措施，安全教育培訓不夠，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行處罰。

　　4.中國水利水電第八工程局有限公司項目經(jīng)理王巧華未認真履行自身的安全生產(chǎn)管理職責，未及時(shí)督促深圳市湘圓建筑工程有限公司落實(shí)安全管理措施，對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議由區應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規定對其進(jìn)行處罰。

　　六、監管部門(mén)履職情況

　?。ㄒ唬﹨^水務(wù)工程建設管理中心履職情況

　　截止4月區建管中心共進(jìn)行了安全生產(chǎn)大檢查4次：1.園山工區（二）3·8安全生產(chǎn)事故后，2019年3月9日，區水務(wù)建管中心組織相關(guān)科室以及參建各單位對在建水務(wù)工程項目進(jìn)行全面現場(chǎng)安全檢查。檢查在建項目40個(gè)，出動(dòng)382人次，檢查施工點(diǎn)353個(gè)，發(fā)現安全隱患208個(gè)，現場(chǎng)整改146個(gè)，剩余62個(gè)，責令3天內整改完畢。2.汛期第一次全面排查，截至4月12日下午4時(shí)，區水務(wù)建管中心已檢查在建項目40個(gè)，出動(dòng)1010人次，檢查施工點(diǎn)641個(gè)，發(fā)現安全隱患176個(gè)，現場(chǎng)整改173個(gè)，剩余3處安全隱患責令3天內整改完畢。3.汛期第二次全面排查，截至4月18日下午7時(shí)，建管中心已檢查在建項目40個(gè)，出動(dòng)682人次，檢查施工點(diǎn)463個(gè)，發(fā)現安全隱患149個(gè)，現場(chǎng)整改147個(gè)，剩余2處安全隱患責令3天內整改完畢。4.龍崗區在建水務(wù)工程質(zhì)量安全交叉大檢查，共進(jìn)行了安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查6次：(1)建筑工地食堂食品安全專(zhuān)項檢查。(2)歲末年初危險化學(xué)品安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查。(3)2019年春節期間、節后復工復產(chǎn)安全生產(chǎn)專(zhuān)項檢查。(4)建筑工程建筑廢棄物排放整治專(zhuān)項檢查。(5)有限空間作業(yè)排查整治專(zhuān)項檢查。(6)水務(wù)建設工程道路交通安全專(zhuān)項檢查。

　?。ǘ﹨^住建局履職情況

　　根據上級領(lǐng)導的要求，為治水提質(zhì)工程靠前服務(wù)，區住建局安監站監督組于3月6日對“2019龍崗區龍崗河流域、觀(guān)瀾河流域消除黑臭及河流水質(zhì)保障工程”進(jìn)行了安全交底，主要內容有《深圳市建筑施工安全防護實(shí)體標準化指南圖集》、《龍崗區水污染治理工程施工安全的管理及監督工作指引》等。3月6日至4月23日，監督組共對現場(chǎng)進(jìn)行4次巡查，對現場(chǎng)發(fā)現的安全管理及安全防護問(wèn)題監督組下發(fā)巡查意見(jiàn)書(shū)要求施工單位立即整改，并由監理單位進(jìn)行復查閉合，現場(chǎng)整改完畢。3月6日巡查五聯(lián)07工點(diǎn)，現場(chǎng)存在局部溝槽開(kāi)挖支護不符合要求，電纜拖地，線(xiàn)纜接頭絕緣不符合要求，防降塵措施不足等問(wèn)題。3月14日巡查五聯(lián)18工點(diǎn)，現場(chǎng)存在溝槽開(kāi)挖支護采用鋼板樁，但是局部存在淤泥層，要求加設防護擋板，圍閉不嚴密，挖掘機作業(yè)未設置專(zhuān)人警戒等問(wèn)題。4月5日巡查朱古石06工點(diǎn)，發(fā)現作業(yè)點(diǎn)附近易燃材料未及時(shí)清理，安全員巡查記錄與現場(chǎng)實(shí)際不符，要求各責任主體加強管理人員值守。4月23日巡查低山02工點(diǎn)，發(fā)現現場(chǎng)交通疏導不符合要求，個(gè)別豎井蓋板未固定，要求挖掘機作業(yè)過(guò)程需注意周?chē)邏壕€(xiàn)，要有專(zhuān)人看護。

　　七、事故教訓和整改措施

　?。ㄒ唬└鲉挝灰袑?shí)加強對安全風(fēng)險分級管控，對預判的安全風(fēng)險類(lèi)別、風(fēng)險點(diǎn)和等級，逐一明確到企業(yè)的管控層級，強化全員對風(fēng)險點(diǎn)、危險源排查整治重要性的認識，營(yíng)造全員參與安全隱患排查整治的良好氛圍。

　?。ǘ﹪@“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不良因素和管理缺陷”等因素，加強安全教育培訓工作，公布施工現場(chǎng)主要風(fēng)險點(diǎn)、風(fēng)險類(lèi)別、風(fēng)險等級、管控措施，讓全員了解風(fēng)險點(diǎn)的基本情況及防范、應急對策。對可能導致事故的施工現場(chǎng)、工作崗位制定隱患排查治理制度、標準和清單，嚴格落實(shí)風(fēng)險管控的預防管理措施，建立起全員參與、全崗位覆蓋、全過(guò)程銜接的閉環(huán)管理機制。

　?。ㄈ└鞑块T(mén)要高度重視，始終把安全生產(chǎn)擺在突出位置，嚴格落實(shí)好行業(yè)監管責任和屬地監管責任。督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位建立隱患臺賬，做到底數清，臺賬明，確保不留死角、不留盲區，始終堅持對重大事故隱患“零容忍”，綜合運用依法頂格處罰、不良行為認定、紅牌警示等措施，做到“懲處一個(gè)、震懾一方、影響一片”。在鐵腕治理、重實(shí)效的基礎上，突出目標導向和問(wèn)題導向，加強安全風(fēng)險內在規律的分析研判，大力轉變傳統思維，堅持系統治理、綜合治理、源頭治理，積極探索安全監管的新機制、新做法，做到舉一反三，提前布局，提前預防，建立完善的安全生產(chǎn)監管長(cháng)效機制。

　　深圳市湘圓建筑工程有限公司“4·24”

　　觸電死亡事故調查組

　　2019年7月16日