2018年7月5日13時(shí)55分，位于萊州市城港路街道的山東豪克國際橡膠工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)豪克公司）全鋼B區車(chē)間裁斷工楊娟在操作倒墊布機時(shí)左臂被卷入后休克，經(jīng)萊州市中醫醫院搶救無(wú)效死亡，直接經(jīng)濟損失110余萬(wàn)元。

根據《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號）等法律法規規定，2018年12月17日，萊州市政府成立了由市安監局牽頭，市公安局、市總工會(huì )、城港路街道辦事處有關(guān)人員組成的萊州市人民政府城港路街道山東豪克國際橡膠工業(yè)有限公司“7·5”事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），并邀請市紀委監察委派員參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、調閱現場(chǎng)視頻和有關(guān)資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，并對事故的瞞報情況進(jìn)行了調查核實(shí)，提出了對有關(guān)責任人及責任單位的處理及事故防范措施建議?，F將有關(guān)情況報告如下：

一、基本概況

（一）事故單位基本情況

豪克公司，統一社會(huì )信用代碼：91370683756386740N。公司類(lèi)型為有限責任公司，住所為山東省煙臺市萊州經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區鳳凰工業(yè)園，法定代表人潘書(shū)昌，注冊資本壹億玖仟伍佰萬(wàn)元整，成立日期：2003年12月11日，現有1000余人。經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、銷(xiāo)售：子午線(xiàn)輪胎、斜交輪胎。銷(xiāo)售：化工產(chǎn)品、煤炭、橡膠、橡膠制品、貴金屬、機電產(chǎn)品及設備。倉儲服務(wù)，貿易咨詢(xún)服務(wù)，企業(yè)管理咨詢(xún)服務(wù)，貿易代理，貨物進(jìn)出口。經(jīng)查明，豪克公司，系山東環(huán)日集團下屬公司。潘書(shū)昌擔任山東環(huán)日集團有限公司董事長(cháng)，不參與豪克公司的經(jīng)營(yíng)與管理。2018年5月開(kāi)始，豪克公司進(jìn)行綜合體制改革，公司CEO張勝輝被免職，系華裔澳籍，定居澳大利亞，不再參與公司的具體工作，該公司常務(wù)副總經(jīng)理周曉東負責全面工作，系實(shí)際負責人。

（二）事故發(fā)生場(chǎng)所情況

    豪克公司占地525畝，從南門(mén)進(jìn)入，東側是生活區，生活區向西依次是成品庫、全鋼C區、全鋼B區、全鋼A區、密煉車(chē)間，全鋼A區和B區北側是斜交胎車(chē)間，南側是巨胎車(chē)間。事故發(fā)生在該公司全鋼B區車(chē)間，車(chē)間內分布有成型生產(chǎn)工藝和裁斷生產(chǎn)工藝，成型機23臺，裁斷機10臺，倒墊布機1臺，其中裁斷生產(chǎn)工藝包括倒墊布機，倒墊布機平常由兩人操作，主機手和副機手互相配合進(jìn)行，整理墊布過(guò)程中出現問(wèn)題必須停機。

二、事故經(jīng)過(guò)及應急處置情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2018年7月5日13時(shí)30分，豪克公司全鋼B區車(chē)間裁斷工序班組正常生產(chǎn)，班組長(cháng)王雪鑒和女工楊娟在整理墊布。13時(shí)42分，王雪鑒接到公司技術(shù)部的電話(huà)拿貨單到技術(shù)部簽字，他在收發(fā)處開(kāi)好單子就離開(kāi)了，離開(kāi)前曾囑咐楊娟不要自己操作倒墊布機。13時(shí)53分，楊娟自己開(kāi)始將墊布卷放上輥筒，將墊布卷的入頭纏到鐵軸后，開(kāi)啟開(kāi)關(guān)。13時(shí)55分，在整理墊布時(shí)左臂突然被機器卷入，倒墊布機纏住楊娟身體不停的轉動(dòng)，車(chē)間內聲音嘈雜，當時(shí)無(wú)人發(fā)現。

（二）應急救援

14時(shí)01分，直裁崗裁斷工楊宗蕓在找墊布時(shí)第一個(gè)發(fā)現楊娟出事了，楊宗蕓立刻呼喊周?chē)鳂I(yè)的工人幫忙搶救，并打電話(huà)向班組長(cháng)王雪鑒報告，王雪鑒立即通知了安環(huán)辦副主任楊偉濱，楊偉濱聯(lián)系了公司的車(chē)。王雪鑒跑回事故現場(chǎng)，現場(chǎng)人員已經(jīng)把墊布剪開(kāi)，將楊娟從倒墊布機上抬下放在車(chē)間叉車(chē)的托盤(pán)上送往車(chē)間門(mén)口，抬上等候在門(mén)口的公司別克商務(wù)車(chē)上，送往萊州市中醫醫院進(jìn)行搶救。19時(shí)許，因創(chuàng )傷失血性休克經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（三）善后處理和事故報告情況

事故發(fā)生后豪克公司采取措施開(kāi)展善后工作，積極做好死亡人員的賠償、補償及其家屬安撫、生活保障工作，公司短時(shí)間內與死者家屬達成了賠償協(xié)議，死者火化。事故發(fā)生后，豪克公司內部進(jìn)行了事故調查處理，未向任何部門(mén)和屬地政府進(jìn)行報告。截止到12月17日上午9:00，城港路街道辦事處接到事故實(shí)名舉報，9:30，城港路街道辦事處電話(huà)報萊州市安監局，萊州市安監局接到城港路街道辦事處事故報告后立即將事故基本情況上報萊州市政府，經(jīng)核查屬實(shí)后，書(shū)面向煙臺市安監局進(jìn)行了報告。

三、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

楊娟違反倒墊布機操作規程，整理墊布時(shí)未按規定停機，獨自操作應由兩人同時(shí)操作的倒墊布機，致使左臂被卷入倒墊布機纏住身體，導致事故發(fā)生。

    （二）間接原因

1、豪克公司未依法落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任。

安全管理制度不健全，日常安全管理不到位，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，未認真落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險管控和隱患排查治理工作，對公司存在的安全生產(chǎn)風(fēng)險特別是倒墊布機風(fēng)險辨識、評估不全面，未根據風(fēng)險特點(diǎn)開(kāi)展應急演練，事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員未能及時(shí)發(fā)現處置，作業(yè)現場(chǎng)未設置明顯的安全警示標志，倒墊布機設計存在缺陷，無(wú)腳踏點(diǎn)動(dòng)開(kāi)關(guān)，無(wú)剎車(chē)及安全應急裝置，存在嚴重生產(chǎn)安全事故隱患。

主要負責人未健全本單位安全生產(chǎn)責任制，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

安全管理人員對公司的員工安全生產(chǎn)培訓流于形式，安全檢查和隱患排查不到位。

2、城港路街道辦事處負責對豪克公司的日常監管，對該公司安全檢查不到位，隱患排查整治不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，山東豪克國際橡膠工業(yè)有限公司“7·5”機械傷害事故是一起瞞報的一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、對有關(guān)責任人員及責任單位及的處理建議

（一）免于追究責任人員

楊娟，豪克公司全鋼B區車(chē)間裁斷工序女工，違反操作規程作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任，因其在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）行政處罰建議

1、豪克公司在本次事故中負有主體責任，事故瞞報。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項之規定，建議由萊州市應急管理局對豪克公司處100萬(wàn)元人民幣的罰款。

2、周曉東，豪克公司實(shí)際負責人，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，事故發(fā)生后未按規定報告，存在瞞報行為。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零六條第二款、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定（試行）》第十三條第二款之規定，建議由萊州市應急管理局對其處上一年年收入百分之一百的罰款。

（三）對公司其他管理人員的處理建議

生產(chǎn)總監徐承、安環(huán)辦主任張文強、設備部長(cháng)成偉、全鋼B區車(chē)間主任張興臻、全鋼B區安全員聶紅軍、裁斷班長(cháng)王雪鑒對事故的發(fā)生負有安全管理責任，責成豪克公司依據本單位安全管理規定予以處理，并將落實(shí)情況報萊州市應急管理局備案。

（四）問(wèn)責單位建議

城港路街道辦事處對轄區內企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理不到位，責成向市政府作出深刻書(shū)面檢查。上述落實(shí)情況同時(shí)抄報市監委、市政府安委會(huì )辦公室。

五、事故防范和整改措施建議

為汲取事故教訓，認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，進(jìn)一步做好今后的安全生產(chǎn)工作，確保安全生產(chǎn)，提出如下要求。

（一）進(jìn)一步增強安全生產(chǎn)意識。城港路街道辦事處及有關(guān)部門(mén)要深刻吸取事故教訓，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，始終堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的安全生產(chǎn)責任體系，堅持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，進(jìn)一步落實(shí)地方屬地管理責任和企業(yè)主體責任。加大排查力度，完善實(shí)名制監管臺賬，對危險性較大的重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)部位要進(jìn)行全方位的安全檢查，切實(shí)防止事故發(fā)生。

（二）進(jìn)一步推進(jìn)安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患雙重預防體系建設。各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位特別是豪克公司，要按照有關(guān)規定要求，全面排查本單位可能發(fā)生的風(fēng)險點(diǎn)，逐一明確管控層級（公司、車(chē)間、班組、崗位），落實(shí)具體的責任單位、責任人和管控措施。要針對各個(gè)風(fēng)險點(diǎn)制定隱患排查治理制度、標準和清單，對排查出來(lái)的事故隱患要立即整改。對于重大事故隱患，要及時(shí)將治理方案向有關(guān)部門(mén)報告，并在規定時(shí)限內完成治理工作。

（三）進(jìn)一步加強法律意識，嚴肅事故報告工作。各級各部門(mén)和企業(yè)要充分認識不按規定上報事故的嚴重后果，嚴格執行《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》關(guān)于事故報告的有關(guān)規定，及時(shí)、準確、完整進(jìn)行事故報告，任何單位和個(gè)人不得遲報、漏報、謊報和瞞報。發(fā)生事故后，事故現場(chǎng)有關(guān)人員、單位負責人要按照規定時(shí)限及時(shí)報告，各級安監部門(mén)和負有安全生產(chǎn)監督管理職責的部門(mén)接到事故報告后要按照規定時(shí)限上報。同時(shí)，要加大對遲報、漏報、謊報和瞞報事故行為查處力度，從嚴處理相關(guān)責任單位和責任人。

                                           山東豪克國際橡膠工業(yè)有限公司

                                                               “7·5”一般機械傷害事故調查組

                                                         2019年1月29日