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四川元天建設工程有限公司“11·7”物體打擊事故調查報告

一、基本情況

(一)事故單位:四川元天建設工程有限公司

(二)經(jīng)濟類(lèi)型:有限責任公司

(三)事故業(yè)別:土地整理

(四)事故地點(diǎn):青川縣營(yíng)盤(pán)鄉柏楊村八組韓家院子

(五)事故時(shí)間:2017年11月7日14時(shí)30分左右

(六)事故類(lèi)別:物體打擊事故

(七)事故性質(zhì):責任事故

(八)事故等級:一般事故

(九)死傷者情況:死亡2人

姓 名

性 別

年 齡

住    址

傷害程度

張清武

55

青川縣營(yíng)盤(pán)鄉柏楊村

死亡

稅興保

56

青川縣營(yíng)盤(pán)鄉柏楊村

死亡

(十)直接經(jīng)濟損失:約175萬(wàn)元

二、事故單位及相關(guān)情況

(一)公司基本情況

四川元天建設工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):元天建設公司)于2001年09月27日在蒼溪縣食品藥品和工商質(zhì)監局登記成立。法定代表人陳繼偉,注冊資金101000萬(wàn)元。營(yíng)業(yè)執照統一社會(huì )信用代碼:91510824206103814A,安全生產(chǎn)許可證編號:(川)JZ安許證字〔2005〕000022,建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號:D351013753,《營(yíng)業(yè)執照》、《安全生產(chǎn)許可證》、《建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》均在有效期內。公司經(jīng)營(yíng)范圍包括:建筑工程、建筑裝修裝飾工程、水利水電工程、地基基礎工程、建筑幕墻工程、鋼結構工程、消防設施工程、防水防腐保溫工程、市政公用工程、環(huán)保工程、特種工程、古建筑工程、電子與智能化工程、機電工程、土地整理與復墾施工(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。

(二)營(yíng)盤(pán)鄉建設用地增減掛鉤試點(diǎn)項目基本情況

營(yíng)盤(pán)鄉建設用地增減掛鉤試點(diǎn)項目是青川縣人民政府招商引資項目,縣國土資源局為該試點(diǎn)項目業(yè)主,由元天建設公司負責施工。元天建設公司成立了營(yíng)盤(pán)鄉建設用地增減掛鉤試點(diǎn)項目部,項目部共4人:山洪芝(項目部負責人)、山平芝(安全管理員)、山壘(現場(chǎng)管理員及技術(shù)員)、謝強(四川陽(yáng)光大地勘測設計有限責任公司勘測人員)。元天建設公司雇用柏楊村當地村民稅興強(曾用名:楊國青)等10人組成拆遷組進(jìn)行現場(chǎng)施工。

(三)現場(chǎng)勘驗情況

2017年 11月8日縣檢察院、安監局、住建局、國土局、人社局、營(yíng)盤(pán)鄉等到營(yíng)盤(pán)鄉柏楊村八組進(jìn)行現場(chǎng)勘驗:出事地點(diǎn)為營(yíng)盤(pán)鄉柏楊村八組韓家院子原韓金滿(mǎn)家。事發(fā)地距離柏楊村委會(huì )5千米,距離江岸碼頭10千米,海拔高度約900米,事故發(fā)生周?chē)鷽](méi)有設置安全警示標志,未發(fā)現個(gè)人防護用品,倒塌墻體高度為4.2米,墻體寬度為4.4米,厚度為0.4米。

三、事故經(jīng)過(guò)及搶險救援情況

2017年11月7日上午8時(shí)左右,稅興強等10人組成的拆遷組開(kāi)始拆除韓金滿(mǎn)家舊房。稅興強、郭清泉兩人在房頂拆椽子和檁子,拆下的椽子和檁子直接落到地面。韓金滿(mǎn)、稅興保、張顯文等人負責搬到院壩下面的空地上。11時(shí)左右,張顯文、稅興保、稅遠輝三人一起放倒了一間房的土墻。12時(shí)左右,拆遷組10人到附近村民韓金明家中吃午飯。

午飯后,13時(shí)左右,稅興強進(jìn)行了下午分工安排,張清武、稅興保、韓金滿(mǎn)三人去倒土墻,郭清泉、稅遠輝和稅興強上房頂拆房梁和排扇,郭平元和張顯文把拆下來(lái)的木頭搬到院壩下面空地,張清文、劉全榮兩人清理院壩里的雜物。張清武、稅興保、韓金滿(mǎn)在倒了2間舊房土墻后停下到旁邊休息。2時(shí)30分左右,三人準備繼續施工,張清武、稅興保兩人走在前面,韓金滿(mǎn)走在最后面。到墻邊時(shí),韓金滿(mǎn)看到墻要往后倒,立即邊往回跑邊大吼“快跑!”,土墻瞬間倒塌將張清武、稅興保兩人壓在了下面。稅興強在房頂上看到土墻倒塌后,就喊“倒墻的出事了”,聽(tīng)到喊聲,大家陸續趕去救人。郭平元第一個(gè)趕到,他看到張清武肩部以下被壓在了土墻下面,鼻子、嘴里在往外流血,稅興保則全被壓在了土墻下。他立即給村主任趙加貴打電話(huà)說(shuō)“倒墻的出事了”。其他人員趕到后,就開(kāi)始用鋤頭、十字鎬等工具挖土救人,先救的張清武,大概挖了十幾分鐘后,大家發(fā)現張清武已失去生命體征,便轉為搶救稅興保,用了十幾分鐘把稅興保救出來(lái),但也失去了生命體征。之后又把張清武挖出來(lái),接著(zhù)找了兩塊門(mén)板,把人放在門(mén)板上。

營(yíng)盤(pán)鄉政府接到事故報告后,一邊向縣國土、公安、安監部門(mén)報告,一邊組織現場(chǎng)人員搶救,并組織鄉干部趕赴現場(chǎng),隨后經(jīng)死者家屬同意,組織現場(chǎng)救援人員將尸體送回死者各自家中進(jìn)行善后處理??h安監局接到事故報告后,會(huì )同鄉政府、國土等部門(mén)趕赴現場(chǎng)開(kāi)展勘驗、固證和調查取證等工作。根據國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)等有關(guān)法律法規規定,11月8日,縣上成立了由縣安監局黨組成員、副局長(cháng)徐俊任組長(cháng),縣總工會(huì )、人社、住建、監察、公安等部門(mén)和營(yíng)盤(pán)鄉人民政府有關(guān)人員為成員的四川元天建設工程有限公司“11·7”物體打擊事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),同時(shí),邀請了縣人民檢察院反瀆職侵權局派員參加,依法對本次事故進(jìn)行了全面調查。

四、事故原因分析

經(jīng)綜合分析,發(fā)生“11·7”物體打擊事故的原因有:

(一)直接原因

1.在拆除房屋過(guò)程中,土墻未固定支撐。

2.張清武、稅興保安全意識淡薄、冒險作業(yè)。

(二)間接原因

1.元天建設公司,未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任;未健全安全生產(chǎn)責任制;未給從業(yè)人員提供符合標準的勞動(dòng)防護用品;未對員工進(jìn)行培訓教育;未及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)工作,消除安全生產(chǎn)事故隱患。

2.山洪芝,營(yíng)盤(pán)鄉建設用地增減掛鉤試點(diǎn)項目部經(jīng)理,未全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)崗位職責;未健全項目部安全生產(chǎn)責任制。未切實(shí)制定、認真實(shí)施項目部的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;未全面實(shí)施項目不得安全教育和培訓計劃,未督促、檢查項目部的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。

3.山平芝,營(yíng)盤(pán)鄉建設用地增減掛鉤試點(diǎn)項目安全管理人員,未全面履行安全管理人員崗位職責。未組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓;未及時(shí)發(fā)現消除土墻可能倒塌的安全隱患;未教育、指導施工人員使用安全帽等防護措施。

4.山壘,營(yíng)盤(pán)鄉建設用地增減掛鉤試點(diǎn)項目現場(chǎng)管理員及技術(shù)員,未對施工人員進(jìn)行安全教育培訓和安全技術(shù)交底;未及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全隱患。

5.吳慧,縣國土資源局規劃耕保股副股長(cháng),負責該土地增減掛鉤試點(diǎn)項目管理工作,對該項目履行業(yè)主和行業(yè)安全監管不夠,業(yè)務(wù)指導不夠。

6.楊天滿(mǎn),營(yíng)盤(pán)鄉社會(huì )事業(yè)服務(wù)中心主任,該土地增減掛鉤試點(diǎn)項目負責人,對該項目履行屬地安全監管不夠。

五、事故責任劃分及處理建議

經(jīng)事故調查組認定,元天建設公司“11·7”物體打擊事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。對事故發(fā)生負有責任的單位及其有關(guān)人員提出如下處理建議:

1.張清武,營(yíng)盤(pán)鄉建設用地增減掛鉤試點(diǎn)項目施工人員,安全意識淡薄、未佩戴安全帽,在拆除房屋過(guò)程中冒險作業(yè),是此次事故發(fā)生的直接原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條,《四川省安全生產(chǎn)條例》第二十五條第二款之規定,對本次事故負直接責任。鑒于本人在事故中死亡,建議不予追究其責任。

2.稅興保,營(yíng)盤(pán)鄉建設用地增減掛鉤試點(diǎn)項目施工人員,安全意識淡薄、未佩戴安全帽,在拆除房屋過(guò)程中冒險作業(yè),是此次事故發(fā)生的直接原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條,《四川省安全生產(chǎn)條例》第二十五條第二款之規定,對本次事故負直接責任。鑒于本人在事故中死亡,建議不予追究其責任。

3.山壘,營(yíng)盤(pán)鄉建設用地增減掛鉤試點(diǎn)項目現場(chǎng)管理員及技術(shù)員,未及時(shí)發(fā)現和消除生產(chǎn)安全隱患;未對施工人員進(jìn)行安全教育培訓和安全技術(shù)交底。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項,《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十七條之規定,對本次事故負管理責任。依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(一)項之規定,建議由縣安監局對其處5000元以上20000元以下罰款的行政處罰。

4.山平芝,營(yíng)盤(pán)鄉建設用地增減掛鉤試點(diǎn)項目安全管理人員,未全面履行安全管理人員崗位職責;未組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)宣傳、教育、培訓;未及時(shí)排查出土墻可能倒塌的安全隱患;未制止施工人員冒險作業(yè),違反操作規程的行為;未監督、教育施工人員按照使用規則佩戴、使用勞動(dòng)防護用品。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(一)、(二)、(五)、(六)項,第四十一條,第四十二條,《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款,《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十三條第二款之規定,對本次事故負管理責任。依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第(一)項之規定,建議由縣安監部門(mén)對其處5000元以上2萬(wàn)元以下罰款的行政處罰。

5.山洪芝,營(yíng)盤(pán)鄉建設用地增減掛鉤試點(diǎn)項目部經(jīng)理,未全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)崗位職責;未健全項目部安全生產(chǎn)責任制。未切實(shí)制定、認真實(shí)施項目部的安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;未全面實(shí)施項目不得安全教育和培訓計劃,未督促、檢查項目部的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(一)、(二)、(三)、(五)項,《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條,對本次事故負領(lǐng)導責任。依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第(一)項之規定,建議由縣安監部門(mén)對其處上一年年收入30%罰款的行政處罰。

6.元天建設公司,未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任;未健全安全生產(chǎn)責任制;未給從業(yè)人員提供符合標準的勞動(dòng)防護用品;未對員工進(jìn)行培訓教育;未在作業(yè)場(chǎng)所設置警示標志;未及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)工作,消除安全生產(chǎn)事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、第四十一條、第四十二條,《四川省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)責任規定》第十九條第(四)項,《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條、第三十二條第一款之規定對本次事故發(fā)生負管理責任。依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規定,建議由縣安監部門(mén)對其處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下罰款的行政處罰。

7.吳慧,縣國土資源局規劃耕保股副股長(cháng),負責該土地增減掛鉤試點(diǎn)項目管理工作,對該項目履行業(yè)主和行業(yè)安全監管不夠,業(yè)務(wù)指導不夠。建議由縣國土資源局紀檢組對其進(jìn)行問(wèn)責處理。

8.楊天滿(mǎn),營(yíng)盤(pán)鄉社會(huì )事業(yè)服務(wù)中心主任,該土地增減掛鉤試點(diǎn)項目負責人,對該項目履行屬地安全監管不夠。建議由營(yíng)盤(pán)鄉紀委對其進(jìn)行問(wèn)責處理。

六、事故防范和整改措施

(一)四川元天建設工程有限公司要深刻吸取事故教訓,嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。進(jìn)一步加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,教育和督促從業(yè)人員嚴格執行安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,為從業(yè)人員提供符合國家標準或者行業(yè)標準的勞動(dòng)防護用品,并監督、教育從業(yè)人員按照使用規則正確佩戴和使用勞動(dòng)防護用品。

(二)各鄉鎮、縣級有關(guān)部門(mén)要認真吸取事故教訓,認真落實(shí)安全管理責任。要加大安全知識、政策法規的宣傳普及,真正把安全的標準和要求落實(shí)到最基層、管理層和一線(xiàn)工人身上去;要深入一線(xiàn),監督檢查管理人員和一線(xiàn)工人的安全管理和作業(yè)行為,及時(shí)糾正違規指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀律的行為;要加強行業(yè)監管和屬地監管,嚴防此類(lèi)事故再次發(fā)生。



四川元天建設工程有限公司“11·7” 物體打擊事故調查組

2018年3月6日