2019年12月17日17時(shí)許，位于固原經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區輕工產(chǎn)業(yè)園寧夏順和電工有限公司發(fā)生一起裝卸物體傷害事故，導致1人死亡。事故發(fā)生后，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規定，經(jīng)報請固原市人民政府批準，成立了由固原經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )黨工委副書(shū)記任組長(cháng)，市應急管理局、市工業(yè)和信息化局、市工會(huì )、市公安局開(kāi)發(fā)區分局、開(kāi)發(fā)區環(huán)保安監分局等單位組織的寧夏順和電工有限公司“12.17”一般生產(chǎn)安全事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調查組），開(kāi)展事故調查工作。 

    事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、證人證言、調查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)，分析了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位及事故相關(guān)人員情況

1.寧夏順和電工有限公司。類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：寧夏固原經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區中小企業(yè)創(chuàng )業(yè)園；法定代表人：何建設；注冊資本：人民幣壹仟貳佰玖拾伍萬(wàn)元；成立日期：2014年10月15日；營(yíng)業(yè)期限：2014年10月15日至2064年10月14日；經(jīng)營(yíng)范圍：高低壓電器、輸變電設備、電力鐵塔、防污閃鐵塔銷(xiāo)售及安裝(不含特種設備)：管道管材、電纜管的研發(fā)、制造、安裝(不含特種設備)；玻璃纖維制品及復合材料的設計、制造及銷(xiāo)售；機械設備(不含特種設備及道路機動(dòng)車(chē)輛)、風(fēng)力發(fā)電塔、葉片、風(fēng)力發(fā)電機制造及銷(xiāo)售；初級農產(chǎn)品購銷(xiāo)、儲藏；電鋁支架的生產(chǎn)及銷(xiāo)售；特高壓電力塔、信號塔、電視塔、高低壓電氣設備、引雷系統、驅雷裝備、高空消防救援車(chē)、農用產(chǎn)品設備、治污設備、儲電儲熱設備、發(fā)電設備生產(chǎn)、銷(xiāo)售、安裝；鋼管、塑料管、熱力管、復合材料管道供排水管(含壓力管道)、電纜保護管電纜支架及橋架復合電桿、復合電塔、復合構架的產(chǎn)銷(xiāo)、安裝；市政工程施工；水、電、環(huán)保、城市管廊建設、施工、經(jīng)營(yíng)(依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。2018年7月至2019年9月停產(chǎn)，于2019年10月復產(chǎn)。

2.陸玉剛。男，43歲，身份證號：64222319762100734，系固原市原州區彭堡鎮彭堡村3組人。2019年9月經(jīng)朋友介紹到寧夏順和電工有限公司打工，2019年10月上旬為該公司開(kāi)叉車(chē)，未取得《職業(yè)培訓合格證書(shū)》上崗作業(yè)。

3.沈括（死者）。男，37歲，身份證號： 640121198210221112  ，系寧夏永寧縣楊和鎮東全村二組人，是寧夏聞博運輸有限公司貨車(chē)司機。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2019年12月17日17時(shí)許，叉車(chē)司機陸玉剛將塔筒外平臺（支架）運送至貨車(chē)(寧A·C9355)西側旁，準備裝載時(shí)，貨車(chē)司機沈括（死者）站在貨車(chē)平臺上指揮，要求將塔筒外平臺（支架）豎著(zhù)裝（據陸玉剛說(shuō)平時(shí)都是橫著(zhù)裝），隨后陸玉剛將叉車(chē)開(kāi)到距離貨車(chē)10米左右的地方進(jìn)行調整，由原來(lái)橫著(zhù)裝調整為豎著(zhù)裝，調整好方向后陸玉剛將塔筒外平臺（支架）又運至貨車(chē)旁，將貨物（支架）提升至裝載高度準備降落時(shí)（此時(shí)貨車(chē)司機站在貨車(chē)平臺東側位置指揮裝車(chē)），貨車(chē)司機沈括（死者）打了向北的手勢，就在這一瞬間，塔筒外平臺（支架）從叉車(chē)上滑落，滑落至貨車(chē)平臺與貨車(chē)司機沈括（死者）一同跌落至貨車(chē)東側地面，隨后，另一輛貨車(chē)司機李軍（沈括（死者）的同事）迅速到達跌落位置，叉車(chē)司機陸玉剛也從叉車(chē)上下來(lái)趕到跌落位置，李軍呼叫了兩聲，沈括未應答，發(fā)現口鼻流血。

三、事故應急救援及事故處理情況

（一）事故現場(chǎng)救援情況

事故發(fā)生后，寧夏順和電工有限公司質(zhì)檢員薛劍拔打120急救電話(huà)，與此同時(shí)將事故情況報告給公司負責人張鵬。大約十幾分鐘后，固原市人民醫院120 急救中心醫護人員到達事故現場(chǎng)，初步判斷沈括已無(wú)生命體征，隨后用救護車(chē)拉到固原市人民醫院急救科搶救無(wú)效，確認死亡。

（二）事故信息報送情況

17時(shí)27分許，寧夏順和電工有限公司負責人張鵬拔打了110報警電話(huà)，17時(shí)40分許，固原經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區公安分局西蘭銀物流園派出所民警到達事故現場(chǎng)，進(jìn)行保護現場(chǎng)、初步調查取證。21時(shí)30分許，固原經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )分管負責人接到固原市公安局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局報告輕工產(chǎn)業(yè)園發(fā)生傷亡事故后，立即向管委會(huì )主要領(lǐng)導及市應急管理局主要領(lǐng)導匯報了事故概況。固原經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )主要領(lǐng)導派分管安全生產(chǎn)工作的負責人和環(huán)保安監分局負責人趕往事故現場(chǎng)，組織開(kāi)展救援工作。22時(shí)許，分管安全生產(chǎn)工作的負責人又向固原市應急管理局書(shū)面報告了事故概況。

（三）事故善后工作處理情況

西蘭銀物流園區派出所及時(shí)通知死者家屬。家屬從銀川市永寧縣趕往固原市人民醫院，于22時(shí)30分許到達，與寧夏順和電工有限公司協(xié)商善后事宜。23時(shí)30分許，固原經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )分管安全生產(chǎn)工作的負責人和環(huán)保安監分局負責人赴固原市第二人民醫院看望了死者及其家屬，對家屬進(jìn)行安慰。并督促企業(yè)盡快處理好善后事宜。截止12月23日，善后工作已處理完畢，簽訂了賠償協(xié)議且已賠償到位，死者家屬情緒穩定。

（四）事故調查情況

12月18日上午，固原經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )向市人民政府上報了《關(guān)于成立寧夏順和電工有限公司“12.17”一般生產(chǎn)安全事故調查組的請示》，請求成立事故調查組開(kāi)展調查。市人民政府以《固原市人民政府辦公室關(guān)于成立寧夏順和電工有限公司一般生產(chǎn)安全事故調查組的通知》（固政辦函【2019】64號），成立了寧夏順和電工有限公司“12.17”一般生產(chǎn)安全事故調查組。12月18日下午，固原經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區黨工委副書(shū)記張恭昌主持召開(kāi)了寧夏順和電工有限公司“12.17”一般生產(chǎn)安全事故調查會(huì )議，制定了調查方案，成立了調查小組，明確了調查原則、目標任務(wù)。調查小組按照調查方案，立即分組開(kāi)展調查工作。

四、事故造成人員傷亡及經(jīng)濟損失情況

“12.17”事故造成1人死亡，死者：沈括，男，漢族，37歲，身份證號： 640121198210221112 ，家住寧夏永寧縣楊和鎮東全村二組，本次事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣160萬(wàn)元，主要用于善后賠償。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

叉車(chē)司機陸玉剛無(wú)駕駛叉車(chē)作業(yè)證及操作不當、貨車(chē)司機沈括（死者）指揮不當，是導致本次事故的直接原因。

（二）間接原因

1.安全生產(chǎn)管理不到位。寧夏順和電工有限公司安全生產(chǎn)意識淡溥，缺乏安全生產(chǎn)知識，在聘用叉車(chē)司機陸玉剛時(shí)，沒(méi)有審查上崗操作證書(shū)，使其無(wú)證上崗；裝貨時(shí)沒(méi)有派專(zhuān)業(yè)安全員現場(chǎng)指揮。

2.作業(yè)條件不良。作業(yè)場(chǎng)所為貨車(chē)托車(chē)平臺，作業(yè)面存在局限性，且無(wú)防護措施，貨車(chē)司機沈括（死者）缺乏安全常識，僅憑借經(jīng)驗，站在貨車(chē)托車(chē)平臺上指揮裝車(chē)，違章指揮不當導致事故發(fā)生。

3.安全培訓教育不力。寧夏順和電工有限公司安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，未按相關(guān)規定配備滿(mǎn)足安全生產(chǎn)要求且符合資格條件的安全生產(chǎn)管理人員，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)三級教育培訓不到位，從業(yè)人員安全意識不強、職業(yè)技能不高。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定：2019年12月17日，發(fā)生在固原經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區輕工產(chǎn)業(yè)園，寧夏順和電工有限公司“12.17”安全事故，是由于生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全管理不到位，從業(yè)人員無(wú)證上崗、安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，作業(yè)現場(chǎng)沒(méi)有采取相應的防護措施，作業(yè)人員操作不當，指揮人員自我保護意識不強，違章指揮不當導致的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定及對事故責任人的處理建議

（一）對事故單位的責任認定及處理建議

寧夏順和電工有限公司安全生產(chǎn)責任制落實(shí)不到位，對從業(yè)人員的從業(yè)資格審查不嚴，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條第一項、第二十五條第一項、第二十七條之規定，鑒于該公司事故發(fā)生后，能夠及時(shí)上報事故情況、積極主動(dòng)配合事故調查，善后賠償及時(shí)到位，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規定，建議由市應急管理局對其處20萬(wàn)元人民幣的罰款。

（二）對事故責任人的認定及處理建議

1.張鵬。寧夏順和電工有限公司項目主要負責人，落實(shí)本公司安全生產(chǎn)責任不力，組織無(wú)資質(zhì)人員進(jìn)行安全技術(shù)作業(yè)，對從業(yè)人員的安全教育和培訓不到位，督促檢查不到位，消除生產(chǎn)安全事故隱患不及時(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項的規定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定，建議由市應急管理局對其處2018年年收入30%的罰款。

2.徐秉全。寧夏順和電工有限公司副總經(jīng)理，落實(shí)安全生產(chǎn)責任不力，督促檢查不到位，消除生產(chǎn)安全事故隱患不及時(shí)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項的規定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規定，建議由市應急管理局對其處2018年年收入30%的罰款。

3.陸玉剛。寧夏順和電工有限公司叉車(chē)司機，無(wú)叉車(chē)操作相關(guān)資質(zhì)，違反安全管理規定作業(yè)，根據《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條（一）項之規定，建議由市應急管理局對其處3000元的罰款。

4.沈括（死者）。寧夏聞博運輸有限公司貨車(chē)司機。未經(jīng)寧夏順和電工有限公司指派，自作主張指揮作業(yè)，指揮時(shí)沒(méi)有站在安全距離外，沒(méi)有采取相應的安全保護措施，指揮不當導致事故發(fā)生。在事故認定上，沈括負有重要責任。鑒于沈括在事故中死亡，不予追究責任。

七、事故防范和整改措施

（一）嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。寧夏順和電工有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，要經(jīng)常性開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查，認真排查安全隱患，完善安全管理措施，加強現場(chǎng)安全管理；建立健全安全生產(chǎn)各項規章制度，建立安全操作規程；加強崗位和設備、設施及其運行的安全檢查，堅決防范無(wú)證上崗、違規作業(yè)、違章指揮。做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、應急救援到位，確保安全生產(chǎn)，避免生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（二）加強從業(yè)人員安全教育培訓。加強從業(yè)人員和管理人員、特種作業(yè)人員的崗前安全教育培訓，提高安全生產(chǎn)技能；認真檢查安全管理人員、特種作業(yè)人員的資質(zhì)、資格，杜絕無(wú)證上崗；加強生產(chǎn)現場(chǎng)事故隱患排查治理，增強職工的安全生產(chǎn)意識，增強事故預防和應急處理能力。

（三）進(jìn)一步加強監督管理。固原經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區管委會(huì )要深刻吸取事故教訓，認真分析事故原因，切實(shí)加強安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導，嚴格按照“黨政同責，一崗雙責，齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”的總體要求，嚴格落實(shí)安全責任制，進(jìn)一步強化監督管理，加強對園區企業(yè)的安全生產(chǎn)檢查，查找安全隱患，制定防范措施，督促加強整改，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

寧夏順和電工有限公司“12.17”一般

生產(chǎn)安全事故調查領(lǐng)導小組

2020年1月16日