【基本情況】

一、事故時(shí)間：2019年11月7日約22：50

二、事故地點(diǎn)：3#線(xiàn)煤粉窯尾倉

三、事故傷亡：0

四、事故類(lèi)型：火災

五、事故等級：可記錄事故事件

【案情】

六、事故經(jīng)過(guò)：

根據公司計劃安排，三線(xiàn)窯于11月5日18：00開(kāi)始為期四天檢修工作。11月7日22：20，操作員黃XX發(fā)現二線(xiàn)窯尾倉CO濃度上升至100ppm左右，馬上查看三線(xiàn)窯操作畫(huà)面，發(fā)現三線(xiàn)窯尾倉CO濃度上升至300ppm左右。操作員黃XX立即電話(huà)通知班長(cháng)覃XX及副工段長(cháng)馮XX現場(chǎng)檢查煤粉倉是否有異常（氣味、溫度等），經(jīng)現場(chǎng)檢查，發(fā)現三線(xiàn)窯尾倉頂部觀(guān)察孔有少量冒煙現象，并有燒焦氣味，煤粉倉錐部溫度38度左右。覃XX立即匯報中控操作員，22:50左右操作員黃XX電話(huà)匯報部門(mén)值班副經(jīng)理周XX。據現場(chǎng)檢查現象及中控參數，判斷為煤粉倉頂煤粉有自燃現象。

22:30，部門(mén)值班副經(jīng)理周XX通知現場(chǎng)向三線(xiàn)窯頭、窯尾倉，各噴射1瓶CO2進(jìn)行滅火，中控顯示CO濃度仍在上漲，約1600ppm左右，錐部溫度在38度左右，未見(jiàn)濃度下降，又繼續向倉內各噴射1瓶CO2，但窯尾倉CO濃度仍未下降，繼續向上升至3000ppm（儀表滿(mǎn)量程）。

23:30左右，鑒于窯尾倉內CO濃度無(wú)下降趨勢，隨即啟動(dòng)將三線(xiàn)窯尾倉的煤粉噴到二線(xiàn)使用排空煤粉倉的方案。23：56窯尾倉送煤風(fēng)機K2K1AC因過(guò)流開(kāi)不起，多次嘗試后仍然未開(kāi)啟K2K1AC送煤風(fēng)機，于8日0：36換備用送煤風(fēng)機K1K1M，開(kāi)機正常。窯尾備用送煤風(fēng)機開(kāi)機正常后，正準備將窯尾煤粉倉的煤粉噴往二線(xiàn)，此時(shí)窯尾轉子秤開(kāi)不起，電氣處理一段時(shí)間還是未能開(kāi)機。0:30左右操作員匯報韋XX副主任及陳XX主任分解爐轉子秤不能開(kāi)機，韋XX副主任0:50向電氣部電話(huà)匯報現場(chǎng)情況，并約1:20左右趕到現場(chǎng)，組織電氣繼續檢查處理。

2：20因CO濃度偏高，三線(xiàn)窯尾轉子秤一直開(kāi)不起，為確保安全，副經(jīng)理周XX要求現場(chǎng)每小時(shí)往三線(xiàn)窯尾倉內噴射1瓶CO2進(jìn)倉，噴后CO濃度未有下降趨勢。至3:00窯尾倉CO濃度一直無(wú)下降趨勢，副經(jīng)理周XX將現場(chǎng)情況匯報給部門(mén)經(jīng)理黃XX，黃XX要求繼續每小時(shí)向三線(xiàn)窯尾倉內噴射CO2，至6:20左右三線(xiàn)窯尾秤問(wèn)題處理好（因二線(xiàn)窯堵料停窯，無(wú)法噴向二線(xiàn)窯，因此未開(kāi)）。

為防止窯頭倉煤粉自燃，1：00左右決定將三線(xiàn)窯頭倉煤粉噴往二線(xiàn)窯頭使用，1：08三線(xiàn)窯頭倉煤粉噴往二線(xiàn)窯頭使用。噴往二線(xiàn)后，三線(xiàn)窯頭倉CO濃度很快下降到0ppm；至5：26二線(xiàn)窯三級筒北面堵料停窯時(shí)，窯頭倉內剩煤粉6噸左右未能排完。

8日8：00左右，現場(chǎng)檢查發(fā)現三線(xiàn)煤粉倉頂小袋收塵冒煙及出現少量明火，副經(jīng)理周XX立即匯報部門(mén)經(jīng)理黃XX并組織工段人員進(jìn)行滅火處理，至8:50左右明火已撲滅。期間部門(mén)經(jīng)理黃XX向安環(huán)部及公司領(lǐng)導李總進(jìn)行了匯報，并組織相關(guān)人員進(jìn)行討論，決定采用煤粉外排的方式徹底消除隱患。

9：00后，在公司梁總經(jīng)理的統一指揮下，對三線(xiàn)煤粉倉煤粉外排處置，因倉內隱患未得到有效控制，三線(xiàn)煤磨CO2滅火劑已經(jīng)用完，CO濃度持續未降而且倉重較高約50噸左右，綜合考慮后決定報火警請求支援。9：45左右，消防中隊到達現場(chǎng)，與公司領(lǐng)導交流后將現場(chǎng)指揮權交給縣消防中隊，并即時(shí)進(jìn)行指揮處置煤粉外排、抑制揚塵等問(wèn)題，14：00左右，三線(xiàn)窯尾煤粉倉煤粉外排清空，隱患完全消除。

【評析】

七、原因分析

1、計劃停機檢修前，部門(mén)未安排將煤粉倉內煤粉作燒空處理，違反了工藝管理要求，遺留煤粉自燃隱患。

2、重視程度不足，出現自燃時(shí)，部門(mén)未及時(shí)組織人員進(jìn)行研究處理方案，導致事態(tài)擴大。

3、部門(mén)對煤粉倉自燃事故現場(chǎng)應急預案熟悉程度不夠，導致處理時(shí)現場(chǎng)無(wú)序，不能有效及時(shí)處置。

八、防范措施

1、計劃停窯≥24小時(shí)，必須將煤粉倉內煤粉排空后才能停窯，并把排空結果上報運行部工藝管理人員；停窯≤24小時(shí)以下不作排空要求。

2、計劃外臨時(shí)停窯≥24小時(shí)以上時(shí)，必須將煤粉倉內煤粉排空并把排空結果上報運行部工藝管理人員；停窯≤24小時(shí)以下不作排空要求。

3、當煤粉倉、袋收塵器CO濃度達到500ppm出現高報時(shí)，匯報流程要及時(shí)在1個(gè)小時(shí)內匯報到相關(guān)部門(mén)（調度、安環(huán)部、行政部消防主管等管理人員及公司分管領(lǐng)導）。

4、組織優(yōu)化煤磨系統自燃事件應急預案，確保應急預案的有效性。每個(gè)季度組織開(kāi)展煤磨系統自燃事件應急預案的演練。

5、部門(mén)及工段必須針對重點(diǎn)消防部位進(jìn)行各級檢查，重點(diǎn)對現場(chǎng)積煤及各死角進(jìn)行根治處理。

6、組織制造部修訂完善《煤磨操作規程》，明確停窯期間煤粉處置規定，并組織操作員學(xué)習培訓。

【事故啟示】

1、非故障停窯前，必須將煤粉倉內煤粉全部清空。

2、建立煤磨主袋收塵及煤粉倉CO濃度預警機制，凡煤磨主袋收塵及煤粉倉內CO濃度超過(guò)50ppm必須匯報到部門(mén)經(jīng)理，超過(guò)150ppm聯(lián)鎖保護不得啟動(dòng)排風(fēng)機及磨機。

3、煤磨主袋收塵發(fā)生爆燃后，立即停止排灰拉鏈機，防止燒損的布袋掉入煤粉倉內。

4、煤粉輸送管、氣體管道等盡量采用垂直或大于70度斜度連接，減少煤粉聚焦。

5、煤粉倉內著(zhù)火開(kāi)啟CO2仍無(wú)法滅火時(shí)，優(yōu)先考慮往倉內灌入生料粉，同時(shí)噴煤入窯或就地排空煤粉，嚴禁往煤粉倉內噴入大量水滅火，防止注水后水在高溫下與碳反應生成大量CO和H2發(fā)生爆炸。

6、防爆閥口禁對著(zhù)通道、樓梯等，袋收塵防爆閥非檢修期間禁入。

【案例54】氨水爆炸事故

【基本情況】

一、事故時(shí)間：2016年11月9日9：40

二、事故地點(diǎn)：氨水儲罐

三、事故傷亡：5人死亡6人受傷

四、事故類(lèi)型：爆炸

五、事故等級：較大事故

【案情】

六、事故經(jīng)過(guò)：

2016年11月7日21時(shí)，江南環(huán)保調試工宋某某在系統調試時(shí)，發(fā)現氨水儲罐頂部與水封罐連接的管道與圖紙不符，圖紙設計為U型管，實(shí)際安裝為直管，將管道變更情況向江南環(huán)保工藝調試負責人劉某某反映。21時(shí)21分，劉某某打電話(huà)告知嘉周熱力機化車(chē)間主任劉某某，要求將連接管道按要求整改，劉某某將增加U形彎管工作安排給嘉周熱力維修班長(cháng)李某。

11月7日22時(shí)，河北五冶將氨水儲罐人孔封閉。

11月8日7時(shí)50分，第一車(chē)氨水向氨水儲罐注入完畢。9時(shí)32分，第二車(chē)氨水向氨水儲罐注入完畢。共向氨水儲罐注入氨水53.15m3。

11月8日9時(shí)，嘉周熱力機化車(chē)間維修工李某、袁某、陶某某、胥某某、李某某5名維修工，用小車(chē)推著(zhù)2個(gè)U型管到氨水儲罐進(jìn)行更換。李某、袁某、陶某某、胥某某到罐頂進(jìn)行Ｕ形管與水平管定位焊接，李某某在地面配合罐頂人員作業(yè)。９時(shí)４０分，罐頂施工人員在進(jìn)行Ｕ形管與水平管定位焊接時(shí)，產(chǎn)生的火花引燃了氨水儲罐頂部直管段內氨氣與空氣混合氣體，直管段內燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲罐內混合氣體。9時(shí)40分27秒氨水儲罐罐底變形、抬高，9時(shí)40分43秒，氨水儲罐東南側罐底與罐體連接處撕裂，大量氨水夾雜氣體噴出，氨水儲罐在噴出氣液混合物的反沖作用下飛出。在罐頂進(jìn)行焊接的施工人員李某、袁某、陶某某、胥某某4人，在爆炸力的推動(dòng)下拋至氨水儲罐基礎西北方向35米外，李某、胥某某墜落在廠(chǎng)區內中亞制品廠(chǎng)消防通道上當場(chǎng)死亡，袁某、陶某某墜落在中亞制品廠(chǎng)廠(chǎng)房屋面上受傷，李某某被噴濺出的氨水氣液混合物沖擊受傷。擴散的氨氣使嘉周熱力輸煤控制室的王某某、郭某某２名操作人員，河北五冶現場(chǎng)煙道施工的胡某某、張某某２名作業(yè)人員，嘉周熱力現場(chǎng)組織的耿某某，孫某某２名管理人員呼吸道受傷。

氨水儲罐爆炸后，現場(chǎng)人員立即撥打“120”急救電話(huà)。接到事故報告后，市、區兩級迅速啟動(dòng)應急響應，市委書(shū)記、市長(cháng)、副市長(cháng)等領(lǐng)導立即趕往現場(chǎng)，組織指揮公安、安監、質(zhì)監、經(jīng)信、環(huán)保、消防、衛生、應急等單位開(kāi)展救援，調集醫療專(zhuān)家，立即將9名受傷人員送往醫院，成立應急救治小組，全力救治傷員。13時(shí)10分，袁某、陶某某、李某某3名重傷人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡。省安監局接到事故報告后，副局長(cháng)帶領(lǐng)督導組人員趕赴現場(chǎng)，傳達了省政府領(lǐng)導批示，了解事故情況，指導善后處置和事故調查工作。

事故發(fā)生后，周村區委、區政府迅速成立5個(gè)善后處置小組，做好安撫工作。11月22日，死者遺體在周村區殯儀館火化。12月18日，6名受傷人員全部康復出院，善后處理工作結束。

【評析】

七、原因分析

（一）直接原因

11月7日22時(shí)，封閉罐體人孔，因未對氨水儲罐進(jìn)行惰性氣體吹掃、置換，氨水儲罐內存有空氣。氨水儲罐注入氨水后，揮發(fā)出的氨氣與罐內空氣形成了爆炸性混合氣體。安裝人員進(jìn)行直管段與U形彎管焊接作業(yè)時(shí)，未采用隔斷措施，焊接產(chǎn)生的火花引燃了氨水儲罐頂部與水封罐之間管道內混合氣體，直管段內燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲罐內爆炸性混合氣體，使罐內壓力異常升高，罐底與罐體東南方向的結合處撕裂，大量氣液混合物噴出，反沖力使氨水儲罐抬高并拋出35米墜落，是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.河北五冶未履行安全管理主體責任，未明確安全管理職責，施工現場(chǎng)安全管理混亂。

（1）未落實(shí)安全管理主體責任。項目負責人無(wú)資格證書(shū); 發(fā)包方人員參與承包范圍內工程施工，未簽訂安全管理協(xié)議；未對發(fā)包方施工人員進(jìn)行安全培訓教育和安全技術(shù)交底。

（2）未履行現場(chǎng)安全管理責任。U型管道未進(jìn)行氣密性試驗，氨水儲罐未進(jìn)行焊縫無(wú)損檢測，同意向氨水儲罐加注氨水；未發(fā)現并制止施工人員在已注入氨水的罐體頂部焊接作業(yè)。

（3）未建立動(dòng)火作業(yè)管理機制。涉及動(dòng)火作業(yè)既未按標準辦理作業(yè)票證，也未進(jìn)行作業(yè)前的動(dòng)火分析。

2.江南環(huán)保未履行安全監督檢查職責，未明確安全管理職責，未對發(fā)現的隱患跟蹤整改。

（1）未履行安全檢查職責。未對參與施工的發(fā)包方人員進(jìn)行危險危害告知和技術(shù)方案交底，也未督促分包單位對發(fā)包方施工人員進(jìn)行安全培訓教育和安全技術(shù)交底；管道未進(jìn)行氣密性試驗，氨水儲罐未進(jìn)行焊縫無(wú)損檢測，未對氨水儲罐內進(jìn)行惰性氣體吹掃、置換，同意向氨水儲罐加注氨水。

（2）工程項目管理混亂。項目負責人無(wú)資格證書(shū);發(fā)現管道未按設計要求安裝，未向分包單位移交，未對隱患跟蹤整改；發(fā)包方人員參與施工，未簽訂安全管理協(xié)議,明確安全管理責任。

3.嘉周熱力未落實(shí)發(fā)包單位安全管理責任，參與工程施工，未明確安全管理職責。

（1）未履行工程管理責任。未辦理工程施工許可；未將安全施工措施向主管部門(mén)備案；為加快施工進(jìn)度參與施工，未簽訂安全管理協(xié)議。

（2）未落實(shí)安全管理責任。未審查承包單位項目經(jīng)理資格證書(shū)；安排未經(jīng)培訓人員從事管道安裝作業(yè)；安排無(wú)證人員從事動(dòng)火作業(yè)。

4.監管部門(mén)對技改項目疏于管理，履行監管責任不到位。

（1）周村區經(jīng)信局對技改項目疏于管理。“管行業(yè)必須管安全”意識不強，履行行業(yè)監管職責不力；未建立健全電力企業(yè)安全生產(chǎn)監管機制；未對技改項目安全監督檢查，落實(shí)“誰(shuí)審批、誰(shuí)負責”的監管原則不力。

（2）周村區城管執法局對未取得規劃許可的技改項目查處不力。對規劃部門(mén)移交的無(wú)規劃手續工程未采取管理措施。

5.屬地管理責任落實(shí)不到位，督促指導安全生產(chǎn)工作不力。

（1）永安街道辦黨工委、辦事處未落實(shí)屬地管理責任。組織安全生產(chǎn)大檢查不徹底，未督促嘉周熱力依法辦理相關(guān)手續、落實(shí)安全生產(chǎn)措施。

（2）周村區委、區政府屬地管理責任落實(shí)不到位。對電力工程負有安全管理的部門(mén)職能界定不清，督促指導安全生產(chǎn)工作不力，未督促監管部門(mén)落實(shí)安全監管責任。

八、防范措施

（一）各級政府、各有關(guān)部門(mén)和各企業(yè)單位要深刻吸取事故教訓，強化紅線(xiàn)意識和底線(xiàn)思維，嚴格落實(shí)“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，全面徹底排查各類(lèi)隱患，狠抓安全生產(chǎn)責任落實(shí)，切實(shí)堵塞安全漏洞，嚴防各類(lèi)事故發(fā)生，確保人民群眾生命和財產(chǎn)安全。

（二）各工程建設單位要嚴格落實(shí)工程管理制度。依法辦理招投標、施工許可和安全質(zhì)量備案等審批備案手續；嚴格審查投標單位、施工單位資質(zhì)，嚴禁對承包工程進(jìn)行非法分包、轉包，不得以任何形式將工程項目發(fā)包給個(gè)人，堅決杜絕手續不完善擅自施工；嚴禁為加快工程進(jìn)度，插手工程管理，單項工程施工完成后必須經(jīng)驗收合格后方可進(jìn)入下道工序。杜絕施工現場(chǎng)違章指揮、違規作業(yè)和違反勞動(dòng)紀律行為。

（三）各施工單位要加強工程安全管理。嚴禁無(wú)資質(zhì)、超范圍承攬工程，嚴禁違法轉包、分包工程；建立完善各項管理制度，定期排查治理事故隱患，嚴格落實(shí)安全教育培訓和安全技術(shù)交底；強化施工現場(chǎng)管理，多方交叉作業(yè)時(shí)，明確安全管理職責，統一現場(chǎng)安全管理，確保施工安全。

（四）各監管部門(mén)要認真履行監管職責。經(jīng)信部門(mén)嚴格落實(shí)電力企業(yè)法律法規，建立健全電力建設工程安全生產(chǎn)監管機制，深入開(kāi)展電力企業(yè)安全監督檢查，及時(shí)發(fā)現和消除各類(lèi)隱患。住建部門(mén)要加強安全監管，深入開(kāi)展建筑市場(chǎng)大檢查大整頓活動(dòng)，嚴厲打擊非法違法建設行為，嚴格落實(shí)關(guān)閉取締、嚴厲追責的打擊措施，進(jìn)一步規范建筑市場(chǎng)秩序。

【事故啟示】

1、氨水儲罐區域屬重點(diǎn)消防部位，凡動(dòng)火作業(yè)必須申請許可方可作業(yè)。

2、氨水儲罐區域動(dòng)火作業(yè)前，必須采取隔斷、隔離、檢測、應急等可靠措施，經(jīng)專(zhuān)業(yè)評估為可接受風(fēng)險方可動(dòng)火作業(yè)。