2020年9月1日凌晨3時(shí)左右，位于紹興市越城區靈芝街道的紹興鋼材市場(chǎng)南門(mén)處，紹興鐵鷹特種貨物運輸有限公司的一輛?；罚怏w）運輸車(chē)輛在卸貨時(shí)，發(fā)生一起氧氣鋼瓶爆炸事故，導致1人死亡。

在前期初步調查的基礎上，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院第493號令）規定，經(jīng)越城區人民政府的授權，9月2日，由區應急管理局牽頭，會(huì )同區公安分局、區建設交通局、區市場(chǎng)監管局、區總工會(huì )、靈芝街道辦事處等部門(mén)和單位組成事故調查組。由于?；愤\輸監管事權未下放至越城區，且涉事?；愤\輸企業(yè)為柯橋區企業(yè)，特邀請市交通運輸局、柯橋區應急管理局派員參加事故調查組（事故調查組名單詳見(jiàn)附件1）。同時(shí)還邀請了市特種設備檢測院專(zhuān)家參與事故現場(chǎng)勘察、物證鑒定等相關(guān)工作。事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘察、調查取證、查閱資料、專(zhuān)家技術(shù)分析和實(shí)驗論證，查明了事故經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理意見(jiàn)、防范措施及整改建議?，F將調查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）相關(guān)單位基本情況

1、運輸單位：紹興鐵鷹特種貨物運輸有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鐵鷹公司），注冊地址：紹興市柯橋區柯橋新世紀廣場(chǎng)1幢415室，法定代表人邵鐵燦，注冊資本50萬(wàn)元，注冊時(shí)間：2002年04月29日。經(jīng)營(yíng)范圍貨運：普通貨運、貨物專(zhuān)用運輸（罐式）、經(jīng)營(yíng)性危險貨物運輸（2.2項、第3類(lèi)、5.1項、第8類(lèi)、危險廢物）（劇毒化學(xué)品除外）。持紹興市道路運輸管理局下發(fā)的《道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證》（浙交運管許可紹字330621102655），有效期2018年7月26日至2022年7月26日。

2、運輸托運單位：紹興市富源特種氣體有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)富源公司），法定代表人：婁元良，注冊地址：紹興市濱海新城海東路與繁榮路口，注冊資本：200萬(wàn)，成立時(shí)間：2013年3月7日。經(jīng)營(yíng)范圍：帶儲存設施經(jīng)營(yíng)：氧（壓縮的）、氧（液化的）、氮（液化的）、氬（液化的）、二氧化碳（液化的）、氦（液化的）、氮（壓縮的）、氬（壓縮的）、二氧化碳（壓縮的）、氦（壓縮的）、丙烷、甲烷、氪（壓縮的）、氖（壓縮的）氫、乙炔、正丁烷、氮氬混合氣、（氮15%，氬85%）、氖氬混合氣（氖5%，氬95%）、氪氬混合氣（氪5%，氬95%）二氧化碳氬氣混合氣（二氧化碳15%，氬85%）、空氣（氧21%，氮79%）等。

3、收貨方：胡興根，個(gè)體工商戶(hù)(涉及其他違法行為已另案處理)。

4、事發(fā)地業(yè)主單位：紹興華通市場(chǎng)有限公司紹興鋼材市場(chǎng)分公司，企業(yè)地址：紹興市鏡湖新區大越北路926號，企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍鋼材市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)管理（涉及其他違法行為已另案處理）。

5、監管單位：

（1）靈芝街道辦事處：履行屬地安全生產(chǎn)監管職責，負責巡查發(fā)現轄區內存在的違法違規行為，及時(shí)報告和配合相關(guān)職能部門(mén)做好整治工作。

（2）柯橋區交通運輸局：承擔道路運輸行業(yè)管理，綜合指導和監督交通運輸行業(yè)安全生產(chǎn)、應急管理等工作。

（二）相關(guān)車(chē)輛、氣瓶基本情況

1、車(chē)輛情況：品牌型號為躍進(jìn)牌NJ1131ZDDWZ；車(chē)輛類(lèi)別：重型普通貨車(chē)；車(chē)牌號:浙DR8651；所有人：紹興鐵鷹特種貨物運輸有限公司；使用性質(zhì)：?；愤\輸；注冊日期：2015-04-01，發(fā)證時(shí)間：2016-08-01；檢驗有效期至2021年04月。車(chē)輛配有中華人民共和國道路運輸證（證號：浙交運管危字330621900313），道路運輸證載明：業(yè)戶(hù)名稱(chēng):紹興鐵鷹特種貨物運輸有限公司；經(jīng)營(yíng)范圍：貨運：經(jīng)營(yíng)性危險貨物運輸（2.2項）；初次發(fā)證日期：2015年4月10日，換發(fā)期限截止時(shí)間：2022-05-23，證件加蓋紹興市柯橋區道路運輸管理證件專(zhuān)用章。

2、氣瓶情況：瓶號：258063；制造廠(chǎng)：上海高壓容器制造有限公司；公稱(chēng)壓力（MPa）:15;出廠(chǎng)日期：2006.3；上次檢驗日期：2019.3；壁厚：5.7MM；材質(zhì)：37Mn。

二、事故經(jīng)過(guò)

（一）事故簡(jiǎn)要概況

9月1日凌晨2時(shí)左右，死者魏四成駕駛車(chē)牌號為浙DR8651的躍進(jìn)牌重型普通貨車(chē)，在富源公司裝載了90瓶氧氣及24瓶乙炔等其他氣體后，搭載裝卸工褚仁祥,前往紹興鋼材市場(chǎng)送貨。兩人事先與收貨方胡興根商定了送貨時(shí)間，明確收貨時(shí)無(wú)需胡興根在場(chǎng)，由魏、褚二人自行卸貨。凌晨2時(shí)45分左右，車(chē)輛到達鋼材市場(chǎng)南門(mén)處后，魏四成與褚仁祥開(kāi)始一同卸貨。由褚仁祥在車(chē)上向下遞送鋼瓶，魏四成在車(chē)下接到鋼瓶后搬運至堆放處。凌晨3時(shí)左右，在卸貨過(guò)程中，氧氣鋼瓶受外力撞擊破裂后發(fā)生爆炸。爆炸后的鋼瓶直接沖擊魏四成身體，導致其死亡。

（二）事故救援和前期處理措施

爆炸發(fā)生后，褚仁祥立即撥打120求助。凌晨3時(shí)20分左右，救護車(chē)到達現場(chǎng)，救護人員經(jīng)現場(chǎng)檢查后宣布魏四成已死亡；褚任祥左側背部輕微擦傷。隨后，消防救援車(chē)輛到達現場(chǎng)，對現場(chǎng)先期進(jìn)行降溫處置。屬地街道、公安派出所、柯橋區交通運輸局、區應急管理局、區市場(chǎng)監管局也派員到達現場(chǎng)，進(jìn)行現場(chǎng)處置并采取管控措施。

三、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

（一）死者基本情況

死者魏四成，男，47歲，湖南省長(cháng)寧市人，身份證號：430425********3710。工種為?；愤\輸車(chē)輛駕駛員。其持有紹興市交通運輸管理局發(fā)證的道路危險貨物運輸駕駛員從業(yè)資格證書(shū)，證號：430425********3710，初次領(lǐng)證日期：2005年8月15日，有效期起始日期：2020年4月15日，有效期限2026年4月15日。自2015年4月起，被鐵鷹公司聘用為?；愤\輸車(chē)輛駕駛員。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成的人身傷亡賠償、善后處理、財產(chǎn)損失等費用合計約200萬(wàn)元。

四、事故調查有關(guān)情況

（一）事故現場(chǎng)勘察情況

1.事故現場(chǎng)基本情況

（1）經(jīng)調看現場(chǎng)監控和調查詢(xún)問(wèn)，駕駛員魏四成駕駛車(chē)牌號為浙DR8651躍進(jìn)牌重型普通貨車(chē)，凌晨2點(diǎn)在富源公司裝貨后，和裝卸工褚仁祥一起，于凌晨2時(shí)45分左右抵達越城區靈芝街道鋼材市場(chǎng)南門(mén)處。車(chē)輛停穩后開(kāi)始裝卸作業(yè)。事發(fā)時(shí)，裝卸工褚仁祥、駕駛員魏四成一同在車(chē)輛貨倉中部偏前位置進(jìn)行裝卸作業(yè)，裝卸工褚仁祥在車(chē)上，面東將鋼瓶推下，駕駛員魏四成于車(chē)下,面西接引鋼瓶，并將鋼瓶碼放整齊。（事故現場(chǎng)位置示意圖見(jiàn)圖一）

圖一：事故現場(chǎng)位置示意圖

（2）事后在運輸車(chē)輛東北方向約50米的市場(chǎng)內部鋼棚頂部，發(fā)現爆炸鋼瓶殘體和死者右手及部分小塊人體組織，爆炸鋼瓶殘體原瓶閥處齊根斷裂，事故現場(chǎng)100米范圍內未發(fā)現遺失的爆炸鋼瓶瓶閥（瓶閥斷裂后，螺紋部分與瓶體連接完好，且瓶口內外未見(jiàn)燃燒及熔化跡象），瓶體撕裂成兩半，各自扭曲兩周，一側內壁有兩處金屬燒蝕部位，另一側則沒(méi)有，有兩處金屬燒蝕部位對應的外壁有撞擊變形及過(guò)熱的痕跡。（爆炸鋼瓶殘體見(jiàn)圖二）

圖二爆炸鋼瓶殘體（拍攝人：屠元呈、于匯鈔；拍攝地點(diǎn)：鋼材市場(chǎng)內）

（3）車(chē)輛沿村道東西方向?？?，車(chē)頭向東，靠鋼材市場(chǎng)南門(mén)側貨倉擋板打開(kāi)（共三塊），中部倉門(mén)有明顯撞擊痕跡，脫落，可以確定車(chē)輛中部北向下方處為爆炸點(diǎn)。（爆炸后現場(chǎng)見(jiàn)圖三）

圖三爆炸后現場(chǎng)（拍攝人：屠元呈、于匯鈔；拍攝地點(diǎn)：鋼材市場(chǎng)南門(mén)處）

（4）現場(chǎng)其余已卸貨鋼瓶，自爆炸點(diǎn)呈發(fā)散式散落（見(jiàn)圖三）。

（二）事故技術(shù)分析

事故調查組委托紹興市特種設備檢測院及相關(guān)專(zhuān)家對本次事故進(jìn)行事故原因技術(shù)分析。

結合《紹興鋼材市場(chǎng)“9·1”氧氣鋼瓶爆炸事故原因技術(shù)鑒定報告》（詳見(jiàn)附件2）和事故現場(chǎng)勘查情況，可以得出：一、爆炸鋼瓶無(wú)質(zhì)量問(wèn)題；二、爆炸點(diǎn)為車(chē)輛中部；三、爆炸鋼瓶為死者正在搬運的鋼瓶；四、鋼瓶起爆點(diǎn)為距瓶口約560mm的瓶頸處；五、爆炸性質(zhì)為物理爆炸等五項結論。綜上可以判定，死者魏四成在搬運鋼瓶過(guò)程中，所搬運的鋼瓶瓶頸處受外力撞擊破裂，內壁金屬燒蝕，高熱形成氣體急劇膨脹，最后造成鋼瓶物理性爆炸，撕裂鋼瓶，爆炸鋼瓶直接沖擊死者身體，導致事故發(fā)生。

五、事故原因分析

（一）直接原因

調查組根據調查情況及技術(shù)分析、專(zhuān)家論證，認為：?；愤\輸車(chē)輛駕駛員魏四成，在沒(méi)有裝卸管理人員在場(chǎng)的情況下，違規參與?；费b卸，在裝卸鋼瓶時(shí)，未遵守裝卸操作規程，未輕拿輕放，導致其正在搬運的鋼瓶瓶頸處受外力撞擊發(fā)生爆炸，是造成該起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.鐵鷹公司通過(guò)非法掛靠方式，允許明顯不具備?；愤\輸資質(zhì)條件的富源公司以本單位名義從事?；愤\輸。經(jīng)調查，鐵鷹公司所屬車(chē)輛和?；愤\輸從業(yè)人員為其他公司掛靠，鐵鷹公司通過(guò)收取掛靠費獲利。同時(shí)，鐵鷹公司未對掛靠在其名下的?；愤\輸從業(yè)人員和車(chē)輛進(jìn)行有效的安全管理，導致從業(yè)人員違規違章作業(yè)行為長(cháng)期存在。經(jīng)查證，鐵鷹公司安全培訓資料存在造假情況，對?；愤\輸從業(yè)員工安全生產(chǎn)教育培訓嚴重缺失，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄，對違章違規作業(yè)習以為常。鐵鷹公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，對掛靠在其名下的企業(yè)和?；愤\輸從業(yè)人員的安全管理及安全培訓教育嚴重缺失是本起事故發(fā)生的主要原因。

2.富源公司在明知自己不具備?；愤\輸資質(zhì)條件的情況下，通過(guò)掛靠方式，違規從事?；愤\輸。對?；愤\輸的安全管理工作缺失，在缺少押運員、裝卸管理人員的情況進(jìn)行?；愤\輸，企業(yè)存在虛報電子運單的路線(xiàn)、人員和運輸物品的違規行為。富源公司違規參與?；愤\輸，是本起事故發(fā)生的次要原因。

3.柯橋區交通運輸局雖然對?；愤\輸企業(yè)非法掛靠行為進(jìn)行了整治，但在整治過(guò)程中未及時(shí)采取相應措施加強對?；愤\輸企業(yè)安全生產(chǎn)工作的監管；對?；愤\輸企業(yè)從業(yè)人員安全管理及安全培訓教育嚴重缺失的情況監管不到位，也是本起事故發(fā)生的原因之一。

4.靈芝街道辦事處，未切實(shí)履行屬地監管責任，未能及時(shí)發(fā)現轄區內存在涉及?；返倪`法違規行為，也是本事故發(fā)生的原因之一。

六、事故性質(zhì)認定

經(jīng)事故調查組調查認定，這是一起由于企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，從業(yè)人員違規參與作業(yè)且未遵守安全作業(yè)操作規程，導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故責任認定及處理建議

（一）死者魏四成。安全意識淡薄，在沒(méi)有裝卸管理人員在場(chǎng)的情況下，違規參與?；费b卸，在裝卸鋼瓶時(shí)，未遵守安全作業(yè)操作規程，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免予責任追究。

（二）鐵鷹公司。將本公司?；愤\輸資質(zhì)出具給明顯不具備?；愤\輸資質(zhì)條件的富源公司從事?；愤\輸。對?；愤\輸從業(yè)人員安全管理及安全培訓教育嚴重缺失，對事故發(fā)生負有主要責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，建議由越城區應急管理局對其進(jìn)行行政處罰。其他涉及?；愤\輸的違法行為，建議由柯橋區交通運輸局依照相關(guān)法律法規進(jìn)行處理，并將處理結果于事故報告批復后一個(gè)月內報越城區應急管理局備案。

（三）鐵鷹公司法定代表人邵鐵燦。未落實(shí)企業(yè)負責人安全生產(chǎn)職責，未對?；愤\輸從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓教育，對?；愤\輸過(guò)程中違規違章操作行為管理不力，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定，建議由越城區應急管理局對其進(jìn)行行政處罰。

（四）鐵鷹公司?；愤\輸押運員、運輸管理人員楊世峰。對?；愤\輸的安全管理工作缺失，在缺少押運員、裝卸管理人員的情況，安排員工進(jìn)行?；愤\輸。由于其實(shí)際工作中主要承擔富源公司分管運輸副總一職，建議由富源公司依據公司規章制度對其作出處理，并將處理結果于事故報告批復后一個(gè)月內報越城區應急管理局備案。

（五）富源公司。違規從事?；愤\輸，?；愤\輸的安全管理工作缺失，對事故發(fā)生負有次要責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規定，建議由越城區應急管理局對其進(jìn)行行政處罰。

（六）富源公司法定代表人婁元良。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，無(wú)視企業(yè)長(cháng)期存在的違規行為，未落實(shí)企業(yè)負責人安全生產(chǎn)職責，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規定，建議由越城區應急管理局對其進(jìn)行行政處罰。

（七）柯橋區交通運輸局。對?；愤\輸企業(yè)的違法行為監管不到位，對本事故發(fā)生負有一定監管責任。建議柯橋區交通運輸局對相關(guān)責任人員，依照內部相關(guān)規定作出處理，并將處理結果于事故報告批復后一個(gè)月內報越城區應急管理局備案。

（八）靈芝街道辦事處。未切實(shí)履行屬地監管責任，未能及時(shí)發(fā)現轄區內存在涉及?；返倪`法違規行為，對本事故發(fā)生負有屬地監管責任。建議靈芝街道對應急管理站負責人及安全生產(chǎn)網(wǎng)格員，依照內部相關(guān)規定作出處理，并將處理結果于事故報告批復后一個(gè)月內報越城區應急管理局備案。

八、防范措施及建議

（一）鐵鷹公司要深刻吸取事故教訓，嚴格遵守《危險貨物道路運輸安全管理辦法》，全面杜絕非法掛靠行為，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)加強對安全管理和隱患排查整治，做好?；愤\輸從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓工作，不斷增強其安全生產(chǎn)意識。要把此次事故作為公司的安全教育警示案例，舉一反三，嚴防類(lèi)似事故發(fā)生。

（二）富源公司要認真貫徹執行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規，不折不扣地落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，進(jìn)一步健全完善各項安全生產(chǎn)規章制度，加強日常安全工作，依法依規做好生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

（三）柯橋區交通運輸局要根據“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，深入開(kāi)展涉及?；沸袠I(yè)的事故隱患排查治理，加強對本部門(mén)監管范圍內?；愤\輸企業(yè)的安全監管，嚴防同類(lèi)事故再次發(fā)生。

（四）靈芝街道辦事處要落實(shí)屬地監管責任，進(jìn)一步加強屬地內?；穯挝槐O管，及時(shí)巡查發(fā)現違法違規行為，做到“守土有責”，督促轄區內各類(lèi)涉?；穯挝宦鋵?shí)安全生產(chǎn)主體責任。

紹興鋼材市場(chǎng)“9·1”氧氣

鋼瓶爆炸事故調查組

2020年12月9日