2018年10月12日，位于太倉市港區的玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司熱電廠(chǎng)發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

事故發(fā)生后，根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等相關(guān)規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、港區管委會(huì )、安監局、總工會(huì )等部門(mén)有關(guān)人員組成的玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司“10.12”高處墜落事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組）,并邀請檢察院派員參加。事故調查組堅持依法依規、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，對事故進(jìn)行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關(guān)單位名稱(chēng)：玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司

㈡事故發(fā)生時(shí)間：2018年10月12日11時(shí)50分至14時(shí)29分之間

㈢事故發(fā)生地點(diǎn)：玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司熱電廠(chǎng)1號焚燒爐

㈣事故類(lèi)別：高處墜落

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經(jīng)濟損失：120萬(wàn)

㈦死亡人員概況

二、事故相關(guān)單位概況

玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司，地址：太倉市港口開(kāi)發(fā)區浮橋鎮楊林河北；法定代表人：張茵；注冊資本：45072萬(wàn)美元；公司類(lèi)型：有限責任公司(臺港澳與境內合資)；成立日期：2002年06月26日；營(yíng)業(yè)期限：2002年06月26日至2052年06月25日；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)高檔紙及紙板（不含新聞紙）及配套建設自備熱電廠(chǎng)、自備兼公用碼頭，銷(xiāo)售公司自產(chǎn)產(chǎn)品。從事上述產(chǎn)品相關(guān)的廢紙進(jìn)出口業(yè)務(wù)（不涉及國營(yíng)貿易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關(guān)規定辦理申請）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

三、當地監管部門(mén)履職情況

2018年，港區管委會(huì )與玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司簽訂了《港區企業(yè)安全生產(chǎn)目標責任書(shū)》，并發(fā)放了各類(lèi)安全培訓通知及生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任工作指南等相關(guān)安全文件，要求企業(yè)切實(shí)履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任、加強安全生產(chǎn)管理。

2018年3月7日、2018年7月12日，玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司參加了港區安全環(huán)保大會(huì )；港區安環(huán)局向其下發(fā)了《進(jìn)一步推進(jìn)港區企業(yè)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作實(shí)施方案》、《關(guān)于深入開(kāi)展以“六防、委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專(zhuān)項行動(dòng)工作方案》、《關(guān)于在全市工貿行業(yè)立即開(kāi)展重大生產(chǎn)安全事故隱患自查自糾自改工作的通知》、《關(guān)于印發(fā)太倉市繼續深化工貿行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治工作方案的通知》、《關(guān)于深入開(kāi)展“331”火災隱患整治專(zhuān)項行動(dòng)，督促企業(yè)嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任的通知》、《太倉港經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區關(guān)于做好2018年中國國際進(jìn)口博覽會(huì )期間安全生產(chǎn)等相關(guān)工作的通知》等文件。2018年4月28日、5月23日、8月2日、9月18日，港區安環(huán)局對該公司進(jìn)行了日常安全生產(chǎn)檢查，網(wǎng)格員每月進(jìn)行巡查。

事故發(fā)生后，港區管委會(huì )立即要求公司配合安監部門(mén)開(kāi)展事故調查；立即組織全體員工開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓及事故反思會(huì )；并要求該公司對全廠(chǎng)進(jìn)行全面的安全隱患排查治理，切實(shí)落實(shí)各項危險作業(yè)安全管理制度。

四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

2018年10月12日17時(shí)25分左右，玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司熱電廠(chǎng)鍋爐檢修二班準備開(kāi)完班會(huì )后下班，但聯(lián)系不到班長(cháng)竇兵兵，聯(lián)想到14時(shí)29分左右焊工馮相偉在1號焚燒爐北側通風(fēng)口外沿上方發(fā)現竇兵兵遺落的手機這一情況，相關(guān)人員立即分頭尋找竇兵兵。鍋爐檢修工羅從忠在尋找過(guò)程中發(fā)現一名穿著(zhù)公司灰色帶反光條工作服的人倒在1號焚燒爐爐膛底部。羅從忠在未確認人員身份的情況下回到辦公室向機務(wù)檢修專(zhuān)工白石琨進(jìn)行了匯報。隨后，公司立即派人進(jìn)行救援，經(jīng)確認此人正是竇兵兵。后經(jīng)“120”現場(chǎng)確認，竇兵兵已經(jīng)死亡。

五、事故原因分析和事故性質(zhì)

現場(chǎng)勘查情況：1號焚燒爐爐膛底部是由每根直徑0.1米的鐘罩式風(fēng)帽組成的6米*1.6米大小的區域，爐膛東側內壁距離底部約23米處有兩個(gè)南北并排的高約2.5米，寬約1.4米的煙道口，兩煙道口之間不連通，外部有各自獨立的通風(fēng)口。爐膛內部無(wú)任何光源或照明設施，調查過(guò)程中也未發(fā)現竇兵兵身上攜帶有相關(guān)的照明設備。事發(fā)當天，在北側通風(fēng)口（以下通風(fēng)口特指此處）周邊懸掛有“禁止入內”、“設備運行禁止入內”、“受限空間作業(yè)安全警示牌”和“必須系安全帶”等相關(guān)警示標志，通風(fēng)口的鐵門(mén)處于開(kāi)啟狀態(tài)，通風(fēng)口為水平方向，形狀為長(cháng)方形喇叭口，外口尺寸寬0.36米、高0.50米，內口尺寸寬0.30米、高0.48米、進(jìn)深0.45米；通風(fēng)口下沿距離爐內煙道平臺落差0.45米，通風(fēng)口內西側距爐膛側沿處0.175米，爐內煙道平臺尺寸進(jìn)深（南北向）1.40米、寬度（東西向）2.10米。竇兵兵身高約1.79米，體重約70公斤，若無(wú)主觀(guān)行為，正常情況下不可能從通風(fēng)口處失足墜落至爐膛底部。

事故發(fā)生原因分析：經(jīng)對死者尸表檢查發(fā)現，其身上有多處圓形傷痕，傷痕形狀、大小與鐘罩式風(fēng)帽的形狀、大小相吻合，同時(shí)在通風(fēng)口外沿上方發(fā)現有竇兵兵的手機，因此判斷竇兵兵是從1號焚燒爐北側煙道口進(jìn)入后墜落到爐膛底部而導致身亡的。

事故發(fā)生時(shí)間分析：因事故發(fā)生時(shí)現場(chǎng)無(wú)目擊者，也無(wú)視頻監控設施，無(wú)法準確的判斷事故發(fā)生的時(shí)間。通過(guò)調查了解，最后一個(gè)看到竇兵兵的人是運行值長(cháng)孔凡寅，時(shí)間是10月12日11時(shí)40分左右，當時(shí)竇兵兵一個(gè)人在1號焚燒爐左側中間位置往上走。14時(shí)29分左右，馮相偉在1號焚燒爐通風(fēng)口外沿上方發(fā)現竇兵兵的手機，之后再未有人見(jiàn)過(guò)竇兵兵，從而推斷當時(shí)竇兵兵已經(jīng)從通風(fēng)口進(jìn)入焚燒爐內部，手機放在外面。根據現場(chǎng)情況分析，竇兵兵從1號焚燒爐左側中間位置往上走直至從通風(fēng)口進(jìn)入焚燒爐內大概需要10分鐘時(shí)間，由此判斷事故發(fā)生時(shí)間為2018年10月12日11時(shí)50分至14時(shí)29分之間。

根據調查，1號焚燒爐在2018年9月30日已經(jīng)停爐，到事故發(fā)生時(shí)，該焚燒爐一直處于停爐狀態(tài)。事故發(fā)生當天，公司未安排竇兵兵班組在爐膛內進(jìn)行相關(guān)作業(yè)，而且爐膛內部煙道口處既屬于受限空間，又屬于臨邊高處，如在此處作業(yè)屬于危險作業(yè)范圍，按照公司要求須提前制定作業(yè)方案，開(kāi)具相應的許可手續，經(jīng)審批通過(guò)后方可進(jìn)行作業(yè)。事發(fā)當天公司無(wú)此處作業(yè)手續，因此不存在竇兵兵進(jìn)行正常作業(yè)而進(jìn)入爐膛內部的理由。

經(jīng)調查，玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司組織制定了《受限空間作業(yè)安全管理規范》、《太倉基地高處作業(yè)安全管理規范》、《作業(yè)許可管理規范》和《安全教育管理規范》等相關(guān)安全管理規范，還制定有《受限空間作業(yè)許可證》和《高處作業(yè)許可證》等危險作業(yè)許可證。竇兵兵于2018年4月11日入職玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司，分別在4月13日、4月17日、4月18日接受公司三級安全教育培訓，并考核合格；其后，僅作為受訓人接受安全教育培訓23次，既作為培訓人又作為受訓人的安全教育培訓6次，僅作為培訓人的安全教育培訓6次，參加熱電廠(chǎng)安全總結會(huì )議2次。上述培訓中僅作為受訓人接受受限空間安全教育培訓2次，登高安全教育培訓1次；既作為培訓人又作為受訓人參加的受限空間安全教育培訓1次；僅作為培訓人的登高作業(yè)安全教育培訓1次。在公司制定的《受限空間作業(yè)安全管理規范》中明確將爐膛定義為受限空間，在《太倉基地高處作業(yè)安全管理規范》中明確了高處作業(yè)的范圍。竇兵兵既作為培訓人又作為受訓人多次參加了安全教育培訓，應該十分清楚爐膛內部的危險因素和進(jìn)入爐膛前所必須做的安全防護措施及相關(guān)審批手續。

市公安局調查排除他殺，也無(wú)證據證明其自殺。

綜合以上調查，在無(wú)現場(chǎng)目擊證人，無(wú)視頻監控設施的情況下，無(wú)法對竇兵兵的死亡作出合理的解釋。

㈠ 事故發(fā)生原因

竇兵兵違反公司安全管理規定，在無(wú)任何安全防護措施及忽視安全警示提示的情況下，擅自由通風(fēng)口進(jìn)入1號焚燒爐爐膛是造成事故發(fā)生的直接原因。

㈡事故性質(zhì)

事故調查組認定這是一起發(fā)生在玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司熱電廠(chǎng)1號焚燒爐的安全生產(chǎn)事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠竇兵兵違反公司安全管理規定，在無(wú)任何安全防護措施及忽視安全警示提示的情況下，擅自由通風(fēng)口進(jìn)入1號焚燒爐爐膛是造成事故發(fā)生的直接原因，竇兵兵對此次事故的發(fā)生負有全部責任。鑒于竇兵兵已經(jīng)死亡，免予追究相關(guān)責任。

㈡玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司制定有相應的安全管理規定，并對竇兵兵進(jìn)行了安全生產(chǎn)教育培訓，通風(fēng)口周邊有明顯的安全警示標志。綜合調查情況，未發(fā)現玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司及其他相關(guān)人員在該起事故中存在的違法行為，玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司及其他相關(guān)人員對事故發(fā)生不負有責任。建議不予追究玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司及其他相關(guān)人員的責任。

七、工作要求

建議玖龍紙業(yè)（太倉）有限公司進(jìn)一步加強安全生產(chǎn)管理工作，及時(shí)了解和掌握員工的思想動(dòng)態(tài)，及時(shí)發(fā)現并消除員工的不安全心理、生理因素，牢固樹(shù)立"安全第一、預防為主、綜合治理"的方針，切實(shí)做好安全生產(chǎn)管理工作。