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國能某發(fā)電廠(chǎng)“4?11”鍋爐末級過(guò)熱器氧化皮清理高處墜落事故調查報告

2021年4月11日8時(shí)20分左右,在國能**發(fā)電有限公司院內的1號爐末級過(guò)熱器檢修工作過(guò)程中,發(fā)生高處墜落事故,造成一名工人死亡。

4月12日,沈陽(yáng)市安委會(huì )辦公室責成康平縣人民政府依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》成立事故調查組??灯娇h人民政府成立了由縣應急管理局牽頭,縣紀委監委、公安局、人力資源和社會(huì )保障局、工業(yè)和信息化局、住房和城鄉建設局、宣傳部網(wǎng)信辦、縣總工會(huì )、縣檢察院、國網(wǎng)康平縣供電公司相關(guān)負責人員參加的“4·11”事故調查組,并聘請建筑施工方面有關(guān)專(zhuān)家參與此次事故的調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)勘查事故現場(chǎng),詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人,查閱相關(guān)資料,專(zhuān)家論證分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理建議,針對事故暴露出的問(wèn)題,總結分析了事故主要教訓,提出了防范整改的措施建議。事故報告如下:

一、事故發(fā)生單位及相關(guān)單位基本情況

(一)鼎基電力工程有限公司

名稱(chēng):鼎基電力工程有限公司

類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股)

統一社會(huì )信用代碼:91220294660114548R

法定代表人:唐*亮

經(jīng)營(yíng)范圍:******

注冊資本:壹億壹仟柒佰萬(wàn)元整

成立時(shí)間:2007年04月12日

營(yíng)業(yè)期限:長(cháng)期

住所:吉林市吉林經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區建新路80號

登記機關(guān):吉林市市場(chǎng)監督管理局

(二)與事故相關(guān)的公司

1.國能**發(fā)電有限公司

名稱(chēng):國能**發(fā)電有限公司

類(lèi)型:有限責任公司(法人獨資)

統一社會(huì )信用代碼:91210123774809655P

法定代表人:程*軍

經(jīng)營(yíng)范圍:******

注冊資本:人民幣玖億捌仟柒佰伍拾伍萬(wàn)元整

成立時(shí)間:2005年05月30日

營(yíng)業(yè)期限:自2006年11月30日至2041年11月30日

住所:遼寧康平經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區

登記機關(guān):康平縣市場(chǎng)監督管理局

2.吉林省**市政工程有限公司

名稱(chēng):吉林省**市政工程有限公司

類(lèi)型:有限責任公司(自然人投資或控股)

統一社會(huì )信用代碼:91220101569950780P

法定代表人:高*凱

經(jīng)營(yíng)范圍:******

注冊資本:貳仟零捌萬(wàn)元整

成立時(shí)間:2011年2月28日

營(yíng)業(yè)期限:長(cháng)期

住所:吉林省長(cháng)春市南關(guān)區臨河街與102國道交匯處中海國際社區G組團HG3號樓710號

登記機關(guān):長(cháng)春市市場(chǎng)監督管理局

(三)事故工程基本情況

國能**發(fā)電有限公司1號機組C級檢修于3月27日開(kāi)工,于3月31日開(kāi)始進(jìn)行受熱面檢修作業(yè),鼎基電力工程有限公司承擔此項工作,該公司為吉林省境內民營(yíng)企業(yè),注冊地為吉林市昌邑區建新路80號,2月7日通過(guò)詢(xún)價(jià)采購方式中標。2021年3月1日簽訂合同,合同名稱(chēng):2021年受熱面綜合治理,內部合同編號:KPSJ-GC-2021-XL001,合同流水編號:KPGSGC-〔2021〕3號,并簽訂安全協(xié)議。鼎基公司自3月5日至3月30日分5批共計37人到達,經(jīng)資質(zhì)審查合格后進(jìn)行入廠(chǎng)三級安全教育培訓(由國能**發(fā)電有限公司實(shí)施),其中陳*嶺(死者)于4月2日進(jìn)入現場(chǎng)工作。

吉林省**市政工程有限公司負責搭設一號爐受熱面綜合腳手架,4月5日搭設完畢,經(jīng)綜合驗收合格后投入使用。

二、事故相關(guān)人員情況

1.陳*嶺,男,52歲,身份證號3404021969********,家庭住址安徽省淮南市大通區上窯街道,散戶(hù)2-5號。在事故中死亡。

2.唐*亮,鼎基電力工程有限公司董事長(cháng)、總經(jīng)理,男,49歲,身份證號2202031972********,聯(lián)系地址:吉林省吉林市豐滿(mǎn)區華山路中環(huán)濱江花園4號樓1-5-6號。

3.谷*豐,鼎基電力工程有限公司一號爐受熱面綜合治理項目負責人,男,42歲,身份證號2202831979********,聯(lián)系地址:吉林省舒蘭市白旗鎮臨江委一組。

4.弭*,鼎基電力工程有限公司項目經(jīng)理,男,51歲,身份證號2202041971********,聯(lián)系地址:吉林省吉林市龍潭區遵義西路10-7-2-18號。

5.高*,鼎基電力工程有限公司安全員,男,29歲,身份證號2202801992********,聯(lián)系地址:吉林省樺甸市蘇密溝鄉紅星村三社。

三、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和事故救援情況

1.事故地點(diǎn):

國能**發(fā)電有限公司院內1號爐8層。

2.事故時(shí)間:

2021年4月11日8時(shí)20分許。

3.事故簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò):

2021年4月11日8時(shí)許,鼎基電力工程有限公司作業(yè)人員開(kāi)始進(jìn)行1號爐末級過(guò)熱器檢修工作,8時(shí)20分許,作業(yè)人員5人進(jìn)入8層爐膛內進(jìn)行末級過(guò)熱器氧化皮清理工作。

作業(yè)小組在第14屏位置進(jìn)行清理工作,通道位于末級過(guò)熱器后方。陳*嶺先下到第14屏跳板上進(jìn)行檢查,清理過(guò)程中陳*嶺喊作業(yè)組成員檢查第15排管子情況,當作業(yè)組成員進(jìn)行檢查過(guò)程中,聽(tīng)見(jiàn)落物聲,發(fā)現陳*嶺已不在作業(yè)區,判斷其已掉落。

4.事故應急救援和報告情況:

事故發(fā)生后,現場(chǎng)工人立即展開(kāi)搜救,在2樓的平臺斜坡上找到陳*嶺后,立即撥打120急救電話(huà)。8:46分,120急救人員到廠(chǎng)進(jìn)行搶救,并將傷者送往康平縣人民醫院,9:00到達醫院,進(jìn)行輸液搶救和心電檢測,約10點(diǎn)左右,陳*嶺經(jīng)搶救無(wú)效,確認死亡。

事故發(fā)生后,鼎基電力工程有限公司立即報告國能**發(fā)電有限公司領(lǐng)導,國能**發(fā)電有限公司啟動(dòng)生產(chǎn)安全事故應急預案,封存現場(chǎng),向康平縣應急管理局報告??灯娇h應急管理局接到報告后,立即向康平縣人民政府和沈陽(yáng)市應急管理局報告了情況。

5.事故善后處理:

鼎基電力工程有限公司在國能**發(fā)電有限公司及相關(guān)部門(mén)的協(xié)調配合下,積極與死者家屬溝通,做好安撫工作。     

2021年4月17日,鼎基電力工程有限公司委托安徽**電力技術(shù)有限責任公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議,支付了賠償款,目前對死者及家屬的善后處理工作已經(jīng)結束。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡。死者陳*嶺,男,52歲,身份證號3404021969********,家庭住址安徽省淮南市大通區上窯街道,散戶(hù)2-5號。

事故造成直接經(jīng)濟損失約170萬(wàn)元。

五、事故發(fā)生的原因和技術(shù)分析

圖片

六、事故性質(zhì)

事故調查組經(jīng)調查認定:鼎基電力工程有限公司“4·11”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

七、事故的責任認定和處理建議

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關(guān)法律和規范性文件規定,建議對“4·11”一般高處墜落事故有關(guān)責任人員責任認定及處理建議如下:

(一)建議不予處理的單位和人員

1.陳*嶺,安全意識淡薄,未按規定系掛安全帶進(jìn)行高處作業(yè)導致事故發(fā)生,對事故負有直接責任,鑒于其在此次事故中已死亡,建議免予追究責任。

2.國能**發(fā)電有限公司,在該項目中按照《安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規定履行了安全生產(chǎn)職責,建議不予處理。

3.吉林省**市政工程有限公司,負責搭設一號爐受熱面綜合腳手架,4月5日搭設完畢,經(jīng)綜合驗收合格后投入使用,建議不予處理。

(二)建議給予處理的單位和個(gè)人

1.鼎基電力工程有限公司。

鼎基電力工程有限公司作為工程的施工方,安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位,對施工現場(chǎng)的督促、檢查、管理存在漏洞,未能及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,導致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負有主要責任。建議由應急管理部門(mén)依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項規定,《沈陽(yáng)市規范行政處罰自由裁量權實(shí)施辦法》第十二條第(二)項規定,對該公司實(shí)施行政處罰人民幣350000元,鼎基電力工程有限公司向事故調查組做出書(shū)面檢討,由事故調查組對鼎基電力工程有限公司主要負責人進(jìn)行警示約談。

2.唐*亮,鼎基電力工程有限公司董事長(cháng)、總經(jīng)理。

作為該公司的安全生產(chǎn)工作第一責任人,在國能**發(fā)電有限公司1號機組C級受熱面檢修作業(yè)工程中對本公司的施工作業(yè)現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位,履行安全生產(chǎn)職責不到位,導致事故發(fā)生,造成人員傷亡和財產(chǎn)損失,對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任。違反了《安全生產(chǎn)法》第五條、第十八條第(五)項、第二十七條規定。建議由應急管理部門(mén)按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項規定,給予上一年年收入的30%罰款處罰。

3.谷*豐,鼎基電力工程有限公司1號機組C級受熱面檢修作業(yè)工程項目負責人。

作為該工程的直接管理者,不具備相應資質(zhì),在該項目施工作業(yè)現場(chǎng)履行安全生產(chǎn)管理職責不到位,對施工作業(yè)環(huán)境風(fēng)險辨識不到位,未及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患,該工程項目采取高處作業(yè)所需個(gè)人安全防護用品使用現場(chǎng)管理不嚴,對陳*嶺身上的安全帶沒(méi)有正確系掛固定,違反勞動(dòng)紀律跨越護欄的行為未能及時(shí)發(fā)現和制止,對事故發(fā)生負有直接責任,建議由有關(guān)部門(mén)及公司按照相關(guān)法律法規進(jìn)行處理。

4.弭*,鼎基電力工程有限公司項目經(jīng)理。

1號機組C級受熱面檢修作業(yè)工程期間因事請假,鼎基公司使用弭*的二級建造師證件和安全生產(chǎn)考核合格證中標,弭*對自己的相關(guān)證件被公司使用未提出異議,工程中標后全程未參與工程管理,對事故發(fā)生負有相應責任,建議由有關(guān)部門(mén)及公司按照相關(guān)法律法規進(jìn)行處理。

5.高*,鼎基電力工程有限公司1號機組C級受熱面檢修作業(yè)工程安全員。

作為該工程項目的安全管理人員,對施工現場(chǎng)的管理不到位,對陳*嶺違反工作紀律的行為未能及時(shí)發(fā)現并制止,對事故發(fā)生負有直接責任,建議由有關(guān)部門(mén)及公司按照相關(guān)法律法規進(jìn)行處理。

八、事故防范和整改措施

(一)鼎基電力工程有限公司和國電**發(fā)電有限公司要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任,吸取事故教訓,舉一反三,加強對施工從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓,督促、檢查施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)工作,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。

(二)加強安全隱患排查。鼎基電力工程有限公司和國電**發(fā)電有限公司要加強施工安全監管工作,對施工現場(chǎng)進(jìn)行監督和指導,及時(shí)消除事故隱患,制止違章作業(yè),認真落實(shí)預防高處墜落事故的專(zhuān)項行動(dòng),防范各類(lèi)安全事故的發(fā)生。

附:“4·11”高處墜落一般事故調查組成員單位會(huì )簽單

 

“4·11”事故調查組

 2021年4月26日