【簡(jiǎn)述】:

2000年9月4日，某發(fā)電廠(chǎng)因運行人員誤操作，造成#5機凝汽器嚴重落真空，導致#5機因低真空保護動(dòng)作而跳機。

【事故經(jīng)過(guò)】:

9月4日，#6機停備，#5機正常運行。零米值班員在接到主值班員下達的“開(kāi)#6機凝汽器至室外放水門(mén)”的命令時(shí)，沒(méi)有認真執行“五要領(lǐng)”，心不在焉，拿著(zhù)工具就去操作，將#5機的凝汽器汽側放水門(mén)誤當成#6機凝汽器至室外放水門(mén)進(jìn)行操作，致使運行中的#5機真空急劇下降，汽機“凝汽器真空低”保護動(dòng)作跳機。

【原因分析】:

1.無(wú)票操作，習慣性違章。零米值班員在接到主值“開(kāi)#6機凝汽器至室外放水門(mén)”的命令時(shí)，沒(méi)有填寫(xiě)操作票和危險點(diǎn)分析預測卡，沒(méi)有認真執行“五要領(lǐng)”，心不在焉，拿著(zhù)工具就去操作，走錯位置，誤將#5機的凝汽器汽側放水門(mén)當成#6機設備進(jìn)行操作。是#5機低真空保護動(dòng)作跳閘的直接原因。

2.責任心不強。違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求實(shí)施細則》第8.16條：“運行人員必須嚴格遵守值班紀律、集中思想監盤(pán)，經(jīng)常分析各運行參數的變化，調整要及時(shí)、準確判斷及處理事故?！钡囊?。運行主值班員發(fā)出命令后，既沒(méi)有派監護人對其操作進(jìn)行監護，也沒(méi)有注意單元表計的參數變化，更沒(méi)有直接到就地去查看，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現人員誤操作。錯失了異常處理的寶貴時(shí)間，最終使異常擴大，保護動(dòng)作而停機。

3.設備管理粗放，設備標示牌嚴重缺損。#5機與相鄰的#6機，許多設備、閥門(mén)都沒(méi)有明確的標識，即使有標識，部分也因設備陳舊字跡模糊不清，運行人員多是憑經(jīng)驗及對系統的熟悉程度進(jìn)行相關(guān)操作，操作時(shí)缺乏必要的提醒和確認。為異常的發(fā)生埋下了隱患。

4.培訓工作缺乏針對性和有效性，培訓工作流于形式。運行人員雖然每年都進(jìn)行規程、系統圖考試，但平時(shí)運行人員的培訓、學(xué)習流于形式，運行值內部的現場(chǎng)培訓跟不上，不能充分利用學(xué)習時(shí)間進(jìn)行崗位培訓，造成操作出錯，事發(fā)后不能及時(shí)正確判斷處理，延誤了處理時(shí)間。

【防范措施】:

1.加強管理。首先要加強設備管理。要落實(shí)“嚴、細、實(shí)”的工作作風(fēng)，對設備標示牌缺損等問(wèn)題，要“小題大做”，充分認識其缺損和標識錯誤的危害性，使設備標識正確、清晰、明了，設備管理規范、標準。

2.加強“兩票三制”管理，杜絕習慣性違章。切實(shí)落實(shí)“操作票”和危險點(diǎn)分析預控制度，操作要執行“五要領(lǐng)”，值班員要復述操作命令，監護人要監護到位，杜絕無(wú)票操作，打手勢傳達命令，傳達命令不報姓名等習慣性違章行為。

3.加強人員管理。要了解值班人員的精神狀態(tài)，提高工作責任心，真正做到精心監護，精心操作，及時(shí)發(fā)現異?，F象，采取對策及時(shí)處理，防止因操作人員一時(shí)“糊涂”，釀成事故。

4.加強培訓。加強運行人員的現場(chǎng)培訓和崗位操作技能培訓，采取現場(chǎng)考問(wèn)、知識競賽等多種形式的培訓，使培訓工作規范化、標準化，提高運行人員學(xué)習的積極性和主動(dòng)性，加強培訓工作的針對性和有效性。

5.重視停機后的監視和操作。時(shí)#6機停備，#5機組在運行，因主值班員下達的是#6機組的操作，對停機后的操作掉以輕心，以至于忽略了要求操作員重復命令，對其監護操作的重要步驟。終使操作員發(fā)生誤操作沒(méi)有及時(shí)得到發(fā)現和糾正，鑄成一次#5機異常停機事故。