【簡(jiǎn)述】:

2002年12月10日15時(shí)18分，某發(fā)電廠(chǎng)在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱(chēng)、編號和位置，走錯位置，又未經(jīng)許可，擅自解除閉鎖，造成一起帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【事故經(jīng)過(guò)】:

112-4刀閘消缺工作應該在112開(kāi)關(guān)檢修工作結束（工作票全部終結），并將112系統內地線(xiàn)全部拆除后，重新辦理工作票。在112-4刀閘準備做合拉試驗中，運行操作人員不認真核對設備名稱(chēng)、編號和位置，錯誤地走到112-7接地刀閘位置，不經(jīng)值長(cháng)許可，擅自解除閉鎖，將112-7接地刀閘合入，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。

【原因分析】:

1.安全生產(chǎn)疏于管理，習慣性違章長(cháng)期得不到有效制止。在本次操作中，操作人、監護人不認真核對設備的名稱(chēng)、編號和位置，在執行拉開(kāi)112-2-7接地刀閘的操作中，錯誤走到了與112-2-7接地刀閘在同一架構上的112-7接地刀閘位置，將在分閘位置的112-7接地刀閘錯誤的合入。是事故發(fā)生的直接原因。

2.電磁鎖是防止電氣誤操作的重要設備，管理人員和各級領(lǐng)導對電磁鎖的管理長(cháng)期地不重視（時(shí)常出現正常操作時(shí)電磁鎖打不開(kāi)的缺陷和故障，影響了正常的操作，某些運行人員才在操作中同時(shí)攜帶兩把電磁鎖的鑰匙，其中一把為正常操作的大鑰匙，一把為解除閉鎖的小鑰匙，以備正常操作電磁鎖打不開(kāi)時(shí)用小鑰匙解除閉鎖。由于操作人員隨身攜帶著(zhù)解除閉鎖的鑰匙，并且不履行審批手續，致使誤操作事故隨時(shí)都有可能發(fā)生）。【公眾號：電力鷹】

3.電磁鎖發(fā)生缺陷，運行人員不填寫(xiě)缺陷通知單。檢修人員“二五”檢查也走了過(guò)場(chǎng)，管理人員和各級領(lǐng)導對電磁鎖的運行狀況無(wú)人檢查，對缺陷情況不掌握，致使電磁鎖缺陷長(cháng)期存在。

4.電磁鎖及其解鎖鑰匙的管理不完善，存在漏洞。按照規定，電磁鎖解鎖操作需經(jīng)當值值長(cháng)批準。但在本次操作中，在值長(cháng)不在場(chǎng)的情況下，電氣運行班長(cháng)沒(méi)有執行規定，未經(jīng)值長(cháng)批準，未填寫(xiě)“解除閉鎖申請單”，致使操作人在盲目操作情況下強行解除閉鎖合上了112-7接地刀閘。不允許隨意修改操作票，不允許擅自解除閉鎖裝置。違反25項反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規定。

5.操作監護制流于形式，監護人未起到監護的作用。操作中，監護人、操作人走錯位置，操作人執行拉開(kāi)接地刀閘操作時(shí)變成了合閘操作，監護人未能及時(shí)發(fā)現錯誤，以致鑄成大錯。

6.值長(cháng)缺乏電網(wǎng)觀(guān)念，沒(méi)有站在保電網(wǎng)安全的高度來(lái)指揮全廠(chǎng)生產(chǎn)工作。

【防范措施】:

1.加強安全生產(chǎn)管理，加強對25項反措中防止電氣誤操作事故的相關(guān)規定學(xué)習和理解，建立嚴格的考核獎懲制度，關(guān)鍵要加大對管理者的考核，使安全的工作條件來(lái)保障運行人員的生命安全，并以督促其對安全生產(chǎn)及其設備的管理。值班負責人在工作安排時(shí)要交代清運行方式此項工作的安全注意事項。在時(shí)間許可的情況下，要填制操作票，按票執行，做到按章辦事。

2.設備缺陷利用MIS網(wǎng)絡(luò )進(jìn)行閉環(huán)管理，對電磁鎖等設備缺陷的處理嚴格按時(shí)考核，提高設備的健康水平。盡快編制、實(shí)施與落實(shí)電氣防誤閉鎖管理制度，從技術(shù)、制度等源頭上實(shí)行事前防范。

3.加強職工的安全教育和業(yè)務(wù)技能的學(xué)習，提高安全責任感，嚴格執行電氣倒閘操作票制度，落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，定期舉辦機械閉鎖和電氣閉鎖專(zhuān)業(yè)知識講座。

4.值長(cháng)、班長(cháng)是值班現場(chǎng)的安全生產(chǎn)第一責任人，要樹(shù)立全局觀(guān)念，安全生產(chǎn)工作要全面考慮，嚴細認真地安排操作，建立安全生產(chǎn)互保機制。

5.加強運行倒閘危險點(diǎn)分析與預控管理工作，危險點(diǎn)的分析要具體、有針對性，防范措施要具有可操作性。

6.值長(cháng)要有電網(wǎng)觀(guān)念，站在保電網(wǎng)安全的高度來(lái)指揮全廠(chǎng)生產(chǎn)工作。各級管理工作者都要加強管理責任感。提高對安全生產(chǎn)的認識，嚴肅執行各項規章制度，及時(shí)向大家宣講上級部門(mén)有關(guān)安全生產(chǎn)的規定、制度、事故通報，并將精神實(shí)質(zhì)貫徹到具體工作中。