【簡(jiǎn)述】：

2001年4月1日，某熱電廠(chǎng)#1號爐運行中滅火，運行人員嚴重違章操作，強行退出滅火保護，用爆燃法點(diǎn)火起爐，使鍋爐爐膛發(fā)生爆炸，受熱面等多處損壞。

【事故經(jīng)過(guò)】：

4月1日，1號機組運行，對應的1號爐（E-420-13.7-560KT）運行，1號機負荷70MW、爐出力268噸/時(shí)，主汽壓力13.02MPa、主汽溫度556℃。1號發(fā)電機變壓器組通過(guò)220kV熱源甲、乙線(xiàn)經(jīng)遼一變與系統并列運行。

00時(shí)47分29秒，鍋爐運行主值班員何某某監盤(pán)中發(fā)現爐膛負壓表指示到正壓最大值、火焰監視器指示燈閃動(dòng)，且有多組熄滅，工業(yè)電視顯示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報告值長(cháng)袁××。隨之1號爐滅火保護動(dòng)作，1.2號排粉機和甲、乙給粉總電源聯(lián)跳、燃油速斷閥關(guān)閉，1號爐滅火。何某某當即將鍋爐滅火情況報告值長(cháng)、通知汽機和電氣專(zhuān)業(yè)值班員。值長(cháng)令抓緊恢復，準備啟動(dòng)。何某某立即復歸跳閘設備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護。

00時(shí)47分36秒，何某某起動(dòng)排粉機，同時(shí)令巡檢員投入給粉總電源（事后根據DCS系統事故追憶，確認未投上）。發(fā)現爐膛正壓大并聽(tīng)到響聲，何某某立即停止排粉機。由于盤(pán)上未發(fā)現異常，也未對鍋爐進(jìn)行全面檢查，何某某再次起動(dòng)排粉機，00時(shí)57分左右，巡檢員到爐前點(diǎn)燃4支油槍?zhuān)仩t點(diǎn)火。

01時(shí)01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺給粉機全部自動(dòng)啟動(dòng)、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過(guò)熱器1.2號安全門(mén)動(dòng)作，在開(kāi)啟點(diǎn)火排汽同時(shí)，令汽機加負荷。學(xué)習鍋爐知識，請關(guān)注微信公眾號鍋爐圈！由于汽壓高，接連停止10臺給粉機，只保留2臺給粉機和4支油槍運行。汽機副值班員到機頭處手動(dòng)調負荷時(shí)，發(fā)現汽輪機前軸承箱內向外噴油（停機后，打開(kāi)機頭前油管化裝板發(fā)現為“Φ70滑閥至快速關(guān)閉器油管”接頭大量噴油），立即報告值長(cháng)。值長(cháng)下令停機，01時(shí)07分1號爐熄火，01時(shí)08分1號機打閘停機。

事故后檢查設備損壞情況：

1.前墻20.7米標高剛性梁扭曲變形,最大彎曲變形值350mm。

2.前墻31.2.27.7.24.2.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為250mm、283mm、260mm、88mm。

3.后墻20.7.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為60mm、81mm,其中20.7米標高大板梁與支架連接處有局部變形。

4.前墻中部輻射過(guò)熱器左側第二個(gè)聯(lián)箱疏水管斷裂。

5.4號噴燃器二次風(fēng)管道軟連接被撕開(kāi)。

6.側墻剛性梁有輕微變形,變形量最大在20.7米標高處,為50mm。                

7.前墻水冷壁和輻射過(guò)熱器聯(lián)箱密封板中間部位裂開(kāi),最大值約50mm。

【事故原因】：

1.習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。嚴重違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求》6.1.4條“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點(diǎn)火前必須對鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質(zhì)”。及《電業(yè)安全工作規程》熱力機械部分第185條：“當鍋爐發(fā)現滅火時(shí)，嚴禁采用關(guān)小風(fēng)門(mén)、繼續給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來(lái)引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經(jīng)過(guò)充分通風(fēng)后，始可重新點(diǎn)火”之規定。

2.運行值班員嚴重違反運行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點(diǎn)火啟動(dòng)，未按規程規定進(jìn)行通風(fēng)吹掃，便強行將滅火保護解除，起動(dòng)排粉機，致使一次風(fēng)管內積粉及乏氣進(jìn)入爐膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求》6.1.6規定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯(lián)鎖裝置,因設備缺陷需退出時(shí),應經(jīng)總工程師批準,并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護裝置，違反了重要保護投、退規定。

3.事故時(shí)存在僥幸心理、求快圖省事，習慣性違章的典型表現，是事故擴大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機后，爐膛正壓大并聽(tīng)到響聲，何某某立即停止排粉機，說(shuō)明該值班員已經(jīng)知道爆燃打炮，但該值班員只憑盤(pán)上未發(fā)現異常，就再次強行用爆燃法點(diǎn)火。直到10分鐘后才點(diǎn)燃爐前4支油槍?zhuān)仩t點(diǎn)火。該值班員知錯不改，一錯再錯，不斷使事故擴大。

4.事故處理時(shí)崗位聯(lián)系、崗位協(xié)調不當。在第一次合上排粉機爐膛正壓大并聽(tīng)到響聲后，未派人員就地檢查，未有及時(shí)證實(shí)爐膛已經(jīng)爆燃打炮并將信息及時(shí)返回到主值班員。

5.給粉機分開(kāi)關(guān)未復位，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進(jìn)一步擴大的主要原因。01時(shí)01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺給粉機全部自動(dòng)啟動(dòng)、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過(guò)熱器1.2號安全門(mén)動(dòng)作，此時(shí)，已嚴重違反運行規程，應停爐處理缺陷，處理好后再重新升壓，反而采取開(kāi)啟點(diǎn)火排汽，同時(shí)聯(lián)系汽機增加負荷的處理措施。直到汽機由于有缺陷加不上負荷，才被迫停爐。

6.運行管理、安全管理、專(zhuān)業(yè)管理不到位，崗位責任制、安全責任制未得到認真落實(shí)。值長(cháng)、班長(cháng)在事故處理時(shí)，對鍋爐值班員不妥當的處理方法沒(méi)有及時(shí)制止，指揮協(xié)調失當。

7.運行值班人員、管理人員安全意識淡薄、責任心差。該值班員在鍋爐滅火后，多次用爆燃法點(diǎn)爐啟動(dòng)，在控制室內的其他人也沒(méi)有制止這種違章行為，說(shuō)明用爆燃法點(diǎn)爐啟動(dòng)在該廠(chǎng)普遍存在，大家對身邊違章、違規行為置若罔聞。

8.安全管理、運行管理極度混亂，生產(chǎn)現場(chǎng)有規不依、有章不循成風(fēng)。

9.“兩措”執行不力，技術(shù)管理、設備缺陷管理不到位。當投入給粉總電源時(shí)，12臺給粉機同時(shí)啟動(dòng)，對存在著(zhù)設計不合理和不完善等問(wèn)題，給粉變頻器設計程序存在問(wèn)題未及時(shí)聯(lián)系有關(guān)單位予以消除。

【防范措施】：

1.在全員范圍內大力開(kāi)展安全教育，增強職工的安全責任感，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)崗位責任制。從思想上充分認識到安全工作的重要性，習慣性違章的危害性。

2.在全員范圍內大力開(kāi)展反習慣性違章活動(dòng)，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作中的經(jīng)驗主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀不守。反習慣性違章必須抓好安全教育，職工的不安全行為受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解決職工的思想問(wèn)題，使之樹(shù)立牢固的安全第一觀(guān)念，才能鏟除習慣性違章的思想根源。

3.認真切實(shí)的落實(shí)“二十五項反措”，嚴格遵守《電業(yè)安全工作規程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點(diǎn)火前必須對鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質(zhì)。

4.制定切實(shí)可行的運行管理制度，保護投、退制度，并在工作中嚴格執行，嚴格考核。

5.各級管理人員要把安全工作落到實(shí)處、腳踏實(shí)地，做到凡事有人監督、凡事有人負責、凡事有據可查、凡事有章可循。并嚴格考核。

6.制定完善可行的反事故技術(shù)措施和安全措施。加強設備管理和技術(shù)管理。對影響安全運行的設計方面的、安裝方面的、系統方面的缺陷要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)單位消除，并做好事故預想和相應的安全措施。

7.將職工的培訓工作落到實(shí)處，加強崗位技能培訓。針對設備、系統、方式的薄弱環(huán)節，多做事故預想，多組織開(kāi)展反事故演習活動(dòng)。

8.值班中加強儀表分析、運行分析，要從儀表各參數變化進(jìn)行綜合分析判斷異常情況。