【簡(jiǎn)述】：

1989年11月17日，某發(fā)電廠(chǎng)發(fā)生一起由于運行誤將運行中的#2發(fā)電機電壓互感器隔離開(kāi)關(guān)拉開(kāi)，造成運行中的#2機組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機保護動(dòng)作機組跳閘事故。

【事故經(jīng)過(guò)】：

該廠(chǎng)#1、#2兩臺機組運行，調度令晚峰后停#1機做備用。20時(shí)31分，值長(cháng)令：“#1發(fā)電機解列轉備用”。20時(shí)40分，#1機斷路器切開(kāi)，發(fā)電機與系統解列。但操作人、監護人沒(méi)有對操作票余下的項目繼續進(jìn)行操作，如斷開(kāi)#1機出口隔離開(kāi)關(guān)等，而是坐下閑談，班長(cháng)也沒(méi)有進(jìn)行糾正。22時(shí)20分，班長(cháng)令操作人、監護人到#1發(fā)電機小間拉開(kāi)#1發(fā)電機出口隔離開(kāi)關(guān)，兩人雖然拿著(zhù)操作票，但卻走到#2機小間，在沒(méi)有核對設備名稱(chēng)、編號，也沒(méi)有進(jìn)行唱票和復送的情況下，將#2機02甲、02乙電壓互感器隔離開(kāi)關(guān)拉開(kāi)，當即造成#2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動(dòng)作，無(wú)功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機組復合過(guò)流保護動(dòng)作跳開(kāi)發(fā)電機組出口及滅磁斷路器。23時(shí)經(jīng)對設備檢查無(wú)異常后將#2機并入系統。 

【原因剖析】：

1.生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝置不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常，人為的誤操作行為無(wú)法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門(mén)未能認識到電氣防誤閉鎖裝置對安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。

2.執行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結束，無(wú)故隨意中止操作。運行操作應按照操作票內容和程序連續進(jìn)行，但操作人員在該次操作中，在完成盤(pán)面上拉開(kāi)發(fā)電機斷路器后，沒(méi)有按照操作票票面內容進(jìn)行連續的拉開(kāi)發(fā)電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來(lái)的操作在時(shí)隔近2小時(shí)后進(jìn)行，嚴重違反了兩票執行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個(gè)關(guān)口失去作用。

3.勞動(dòng)紀律渙散。電氣運行班長(cháng)在#1機解列后沒(méi)有督促監護人、操作人把整個(gè)操作進(jìn)行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責人帶頭違反勞動(dòng)紀律，生產(chǎn)管理形同虛設。分散了本次操作中操作人、監護人的注意力，在布置下一步操作中，值班負責人沒(méi)有對操作人的精神狀態(tài)認真分析，沒(méi)有交代操作注意事項，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。

4.沒(méi)有嚴格執行“四把關(guān)，四對照”制度。本次操作雖有操作票，但監護人、操作人沒(méi)有執行“四對照”規定，在精力不集中的前提下，應到#1發(fā)電機開(kāi)關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻誤走到運行中的#2發(fā)電機間隔。操作中，沒(méi)有按照操作票和規程規定執行唱票、復誦程序，致使本應發(fā)現的錯誤操作繼續進(jìn)行，防止本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。【公眾號：電力鷹】

5.人員培訓不到位，運行人員對于運行中出現的異常狀況沒(méi)有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開(kāi)運行中發(fā)電機電壓互感器的一組隔離刀閘時(shí)，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監護人缺乏判斷能力，沒(méi)有意識到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開(kāi)，致使保護動(dòng)作發(fā)電機跳閘。

【防范措施】：

1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝置，給運行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝置的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。

2.加強勞動(dòng)紀律和安全生產(chǎn)的管理，嚴肅電業(yè)安全生產(chǎn)責任制，加強工作責任心。各級管理部門(mén)要充分認識電氣防誤閉鎖裝置的重要性。

3.嚴格履行監護復誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開(kāi)關(guān)的實(shí)際位置（開(kāi)關(guān)機構、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉等；操作時(shí)，認真執行“三核對”既：設備名稱(chēng)、編號和位置，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個(gè)錯誤：主開(kāi)關(guān)拉開(kāi)后，拉開(kāi)主閘刀，然后才能是拉開(kāi)電壓互感器閘刀。班長(cháng)安排到#1發(fā)電機小間拉開(kāi)#1發(fā)電機出口隔離開(kāi)關(guān)，萬(wàn)幸的是該廠(chǎng)運行人員沒(méi)有按上述順序操作，也沒(méi)有去拉開(kāi)#2發(fā)電機小間拉開(kāi)#2發(fā)電機出口隔離開(kāi)關(guān)，極度隨意：首先去拉開(kāi)電壓互感器閘刀。否則，若拉開(kāi)的是#2發(fā)電機出口隔離開(kāi)關(guān)，操作和監護的兩人是個(gè)什么結局不難想象了。