【簡(jiǎn)述】：

1985年10月11日，某發(fā)電廠(chǎng)發(fā)生一起由于多道關(guān)口把關(guān)不嚴，填制了錯誤的操作票，運行人員帶負荷拉刀閘，導致35kV系統停電、鍋爐運行人員業(yè)務(wù)水平不高，事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故。

【事故經(jīng)過(guò)】：

事故前35kV系統為雙母線(xiàn)帶旁路母線(xiàn)運行。#1.#2母線(xiàn)經(jīng)母聯(lián)310聯(lián)絡(luò )運行，站用變由322開(kāi)關(guān)送電，經(jīng)533開(kāi)關(guān)向生活區供電，并帶兩臺生水泵運行；10kV母線(xiàn)有323.523開(kāi)關(guān)送電，并帶531.534開(kāi)關(guān)運行。 

10月11日8時(shí)20分，電運申××和張××執行站用變刀閘操作，在未停生活區的生水泵和沒(méi)有斷開(kāi)站用變高壓側322開(kāi)關(guān)以前，就拉開(kāi)了533-1刀閘。由于帶負荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過(guò)流保護、重瓦斯保護動(dòng)作，跳開(kāi)322開(kāi)關(guān)，322開(kāi)關(guān)掉閘時(shí)弧光重燃，引起弧光接地，35KV系統過(guò)電壓，322開(kāi)關(guān)套管、322-6.322-8.337-8刀閘支瓶過(guò)電壓被擊穿炸壞，造成母線(xiàn)接地短路。母聯(lián)開(kāi)關(guān)310阻抗保護動(dòng)作掉閘，#4.#5主變方向過(guò)流保護動(dòng)作，掉開(kāi)314.315主變開(kāi)關(guān)，35kV母線(xiàn)及10kV母線(xiàn)停電。

當35kV母線(xiàn)故障時(shí)，廠(chǎng)用電系統電壓降低，部分低壓動(dòng)力設備跳閘，其中#6.#7爐磨煤機潤滑油泵也掉閘，造成#7爐滅火。處理中司爐殷××誤判斷，沒(méi)有按滅火程序處理，即啟動(dòng)磨煤機，致使鍋爐發(fā)生煤粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7爐于10時(shí)22分被迫停止運行。

【原因分析】：

1.操作人填寫(xiě)操作票嚴重錯誤，操作順序顛倒，監護人、班長(cháng)、值長(cháng)未認真審查就簽字下令操作，操作票執行過(guò)程中的四道關(guān)均沒(méi)有把住，執行《電業(yè)安全工作規程》（電氣部分第三節）關(guān)于“倒閘操作”的相關(guān)規定，操作票制度流于形式，是導致事故發(fā)生的主要原因。

2.模擬操作不認真，監護人沒(méi)有發(fā)現操作人錯誤的模擬操作過(guò)程，模擬操作應由監護人發(fā)令、操作人執行，模擬操作方法錯誤，未按照監護人下達操作命令后再進(jìn)行模擬操作的程序進(jìn)行。

 3.實(shí)際操作中，操作人、監護人按照錯誤的操作票進(jìn)行操作，對于停電操作中應當遵循的先停負荷側、后停電源側的原則根本不熟悉，對于負荷的實(shí)際狀況不掌握，是本次事故又一原因。

4.設備的日常檢查維護不到位、檢修質(zhì)量不高。322開(kāi)關(guān)存在嚴重缺陷是掉閘時(shí)弧光重燃，是故障擴大到35kV系統造成停電的主要原因。

5.習慣性違章、違規。當35kV系統故障波及到#4.#5廠(chǎng)變，電壓降低造成#7爐磨煤機、燃油泵掉閘，#7爐滅火時(shí)，運行值班員嚴重違反運行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于恢復，未按規定切斷燃料，并進(jìn)行爐膛通風(fēng)吹掃，即起動(dòng)磨煤機致使煤粉及乏氣進(jìn)入爐膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求》及《電業(yè)安全工作規程》中明確規定“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點(diǎn)火前必須對鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質(zhì)”。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯誤的開(kāi)啟磨煤機運行。

6.人員培訓不到位、沒(méi)有過(guò)硬的反事故能力，事故處理中慌亂無(wú)序，是引起誤操作、違章操作的主要原因。

【防范措施】：

1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開(kāi)班前會(huì )，正確填票、審票，辦理工作票要到現場(chǎng)，嚴把安全關(guān)；設備檢修布置安全措施要正確完備不漏項，確保設備和人員的安全；操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制。

2.立即加強運行人員的基本專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓，真正做好職工上崗前的技術(shù)培訓，以人為本落到實(shí)處，這樣才能保障安全生產(chǎn)。大力開(kāi)展反事故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動(dòng)局面。

3.加強安全教育，提高運行人員的安全責任心。無(wú)論是監盤(pán)還是進(jìn)行就地檢查，都要認真，到位。

4.嚴格執行安全生產(chǎn)獎制度，嚴格執行《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求實(shí)施細則》和《電氣運行反事故措施》，認真開(kāi)展電氣倒閘千次操作無(wú)差錯競賽活動(dòng)，加大獎懲考核力度。

5.布置操作任務(wù)的同時(shí)要交待操作中的安全措施和注意事項，開(kāi)展倒閘操作危險點(diǎn)分析和預控工作，將操作中可能出現或發(fā)生的危險點(diǎn)進(jìn)行分析并布置相應的防范措施。

6.嚴格執行防誤閉鎖裝置管理制度，加強防誤閉鎖裝置的運行、維護管理，確保已裝設的防誤閉鎖裝置正常運行。防誤閉鎖裝置不能隨意退出運行，停用防誤閉鎖裝置時(shí)，要經(jīng)總工程師批準；短時(shí)間退出防誤閉鎖裝置時(shí)應經(jīng)值長(cháng)批準，并應按程序盡快投入運行。

7.提高日常檢查維護和檢修質(zhì)量，保障設備在異常工況下保護裝置能夠正確動(dòng)作，以確保完好設備繼續穩定運行，防止事故的擴大。

8.大力開(kāi)展反習慣性違章活動(dòng)，認真切實(shí)的落實(shí)“二十五項反措”，嚴格遵守《電業(yè)安全工作規程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點(diǎn)火前必須對鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質(zhì)。