【簡(jiǎn)述】：

2004年4月6日，某發(fā)電廠(chǎng)進(jìn)行220kV倒閘操作過(guò)程中，設備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監護人未嚴格執行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。

【事故經(jīng)過(guò)】：

4月6日按照保護改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線(xiàn)改造后測相位工作（需要進(jìn)行220kV南母線(xiàn)停電、用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶春二乙線(xiàn)操作，進(jìn)行相位測定）；6日09時(shí)00分，公司開(kāi)完生產(chǎn)調度會(huì )后，分場(chǎng)主任、生產(chǎn)副主任（兼副書(shū)記）均到操作現場(chǎng)，把生產(chǎn)調度會(huì )上公司有關(guān)領(lǐng)導對該項工作的注意事項和重點(diǎn)要求，向現場(chǎng)操作人員進(jìn)行了詳細傳達和布置，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場(chǎng)安排電氣專(zhuān)工許某擔當第二監護人，從其他值調來(lái)兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監護把關(guān)。

6日09時(shí)05分，運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長(cháng)張某（監護人）執行值長(cháng)令（省調度令），進(jìn)行220kV南母線(xiàn)停電操作，為春二乙線(xiàn)保護改造用母聯(lián)開(kāi)關(guān)串帶春二乙線(xiàn)4004開(kāi)關(guān)測保護相位工作進(jìn)行準備。10時(shí)00分，南母線(xiàn)停電完畢。在停電過(guò)程中，當拉開(kāi)母聯(lián)開(kāi)關(guān)后，發(fā)現母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相液壓機構泄壓，及時(shí)聯(lián)系電氣檢修處理；10時(shí)30分，檢修交待母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，匯報值長(cháng)后，運行人員對母聯(lián)開(kāi)關(guān)進(jìn)行檢查，并于10時(shí)38分，對母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)現母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相仍泄壓；10時(shí)41分再次聯(lián)系檢修處理，同時(shí)向省調匯報母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理情況；到12時(shí)37分，檢修第二次交待母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，由值長(cháng)向省調匯報并請示調度同意后，于12時(shí)52分，第二次對母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)B相仍然泄壓，繼續聯(lián)系檢修處理；12時(shí)58分，省調再次詢(xún)問(wèn)母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理情況，值長(cháng)向調度匯報；13時(shí)30分，檢修將母聯(lián)開(kāi)關(guān)B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗，此時(shí)開(kāi)關(guān)液壓機構及參數正常；13時(shí)32分，監護人張某請示值長(cháng)繼續操作，經(jīng)值長(cháng)請示省調同意后，下令由操作人王某、監護人張某按照“母聯(lián)4000串帶春二乙線(xiàn)4004”操作票進(jìn)行操作，在拉開(kāi)春二乙線(xiàn)乙刀閘J42接地刀閘后，來(lái)到春二乙線(xiàn)4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開(kāi)該接地刀閘時(shí)，監護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時(shí)網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開(kāi)關(guān)機構油泵啟動(dòng)，于是監護人和操作人一同到母聯(lián)開(kāi)關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀(guān)察一段時(shí)間未見(jiàn)異常，于是進(jìn)行下一項操作，直接進(jìn)行母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)南、北刀閘操作，并于14時(shí)05分，合上母聯(lián)4000開(kāi)關(guān)向南母線(xiàn)充電良好，14時(shí)11分操作人王某和監護人某，繼續按操作票程序對春二乙線(xiàn)南刀閘送電時(shí)，未核對春二乙線(xiàn)4004開(kāi)關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進(jìn)行下一項操作，在合春二乙線(xiàn)4004南刀閘時(shí)，電動(dòng)未合上，采取了手動(dòng)合閘方式，進(jìn)行強行合閘，合閘瞬間春二乙線(xiàn)4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動(dòng)作，二東甲線(xiàn)4001開(kāi)關(guān)、二東乙線(xiàn)4002開(kāi)關(guān)、春二甲線(xiàn)4003開(kāi)關(guān)、旁路4010開(kāi)關(guān)（帶春二乙線(xiàn)開(kāi)關(guān)）、1號機發(fā)變組4011開(kāi)關(guān)、#1高備變4019開(kāi)關(guān)跳閘。運行的#1機組由于主開(kāi)關(guān)跳閘，廠(chǎng)用電消失，靠保安電源安全停機。

事故發(fā)生后，值長(cháng)立即組織人員進(jìn)行處理，拉開(kāi)春二乙線(xiàn)J41接地刀閘及春二乙線(xiàn)4004南刀閘，14時(shí)39分，聯(lián)系調度用二東甲線(xiàn)4001開(kāi)關(guān)向北母線(xiàn)充電成功；14時(shí)40分，合上1號高備變4019開(kāi)關(guān)，恢復廠(chǎng)用電；14時(shí)50分，春二甲線(xiàn)送電；14時(shí)57分，二東乙線(xiàn)送電；15時(shí)09分，旁路帶春二乙線(xiàn)恢復送電；15時(shí)46分，#1機組與系統并列，系統恢復事故前運行方式。

【原因分析】：

1.監護人、操作人違反《電業(yè)安全工作規程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應檢查無(wú)誤后做一個(gè)“√”記號…。和第24條 操作中發(fā)生疑問(wèn)時(shí)，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問(wèn)題后，再進(jìn)行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置。

2.違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點(diǎn)要求實(shí)施細則》25條反措2.3規定“到現場(chǎng)實(shí)際操作時(shí)要認真核對設備命名編號，設備技術(shù)狀況，認真唱票并復誦，準確無(wú)誤后在監護人監護下進(jìn)行操作，執行完畢該項打‘√’”。操作“漏項”直接造成事故。

3.大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會(huì )發(fā)生運行人員“三番五次”地中止操作來(lái)處理設備異常。設備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應付，造成反復消缺，拖延了操作時(shí)間，影響運行人員的正常操作。

4.正常220kV系統操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行遠方操作，遠方電動(dòng)合不上，應查明原因后繼續操作，就地操作也應是電動(dòng)合閘，要堅決杜絕手動(dòng)合閘方式，以保障人身安全。

5.管理上存在著(zhù)不嚴、不細、不到位的問(wèn)題，尤其是監督不到位?！皟善比啤?、“操作監護制”落實(shí)的不到位，流于形式。

6.運行人員安全培訓工作抓的不細、不實(shí)，對《安規》、《運規》的學(xué)習不深、理解不透，對其中的要求沒(méi)有落到實(shí)處。

7.危險點(diǎn)分析及控制措施落實(shí)的不到位，針對送電回路內有接地刀閘，有關(guān)人員沒(méi)有引起足夠的重視。

【防范措施】：

1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開(kāi)班前會(huì )，正確填票、審票，辦理工作票要到現場(chǎng)，嚴把安全關(guān)

2.操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制，認真檢查設備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線(xiàn)合閘的“四查：查工作票全部終結；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書(shū)面交代；查運行值班記錄”、“六清：接受命令清、布置任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問(wèn)要問(wèn)清、操作完畢匯報清、交接班清”、“六核對：核對工作票、核對接地線(xiàn)登記簿、核對模擬圖、核對接地線(xiàn)懸掛處、核對接地線(xiàn)存放處、核對交接班記錄”之規定；【公眾號：電力鷹】

3.加強安全教育，增強責任感，事后在出事地點(diǎn)懸掛警示牌，做到警鐘長(cháng)鳴；

4.取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝置的維護和管理，保持狀態(tài)完好。

5.開(kāi)展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問(wèn)題，安全生產(chǎn)責任制要落實(shí)、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規章制度、執行規程、設備管理等方面，全方位查找問(wèn)題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。

6.加強檢修管理，提高檢修和維護質(zhì)量，制定設備專(zhuān)項整治實(shí)施方案，確保設備的穩定可靠。特別是對SW₂—220W開(kāi)關(guān)CY₃型液壓系統泄壓的缺陷進(jìn)行認真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統泄壓的事件發(fā)生。CY₃（系列）型液壓操作系統是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩定性，給運行工作創(chuàng )造一個(gè)好的工作環(huán)境。

7.貫徹落實(shí)二十五項反措，深入開(kāi)展反違章、反違紀活動(dòng)，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計劃、布置、檢查、總結、考核五同時(shí)。以反習慣性違章為重點(diǎn)，杜絕人為責任性事故，嚴格執行“兩票三制”，尤其是操作票和監護制度，加強對執行和落實(shí)情況的檢查監督力度，從嚴考核。

8.加大反習慣性違章的力度，加強操作的過(guò)程控制，加強危險點(diǎn)分析及控制措施的落實(shí)，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實(shí)，真正做到安全生產(chǎn)的預控、可控、在控。

9.切實(shí)開(kāi)展好“大型操作評價(jià)”和“運行操作無(wú)差錯競賽”活動(dòng)，嚴格執行標準，不擺花架子，實(shí)實(shí)在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運行操作質(zhì)量。重大復雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導，不但要到崗，更要到位，真正起到監督作用，及時(shí)制止和糾正習慣性違章行為。