【簡(jiǎn)述】：

2003年3月9日，某水電廠(chǎng)設備安裝檢修有限責任公司在承包另一水電廠(chǎng)機組檢修工程中，發(fā)生一起由于因吊車(chē)故障造成的人身死亡事故。

【事故經(jīng)過(guò)】：

2003年3月9日上午，按計劃進(jìn)行#1機轉輪吊裝作業(yè)。約8時(shí)項目經(jīng)理盤(pán)某宣讀了轉輪吊裝方案，明確了各崗位的職責，交待了起重作業(yè)的安全注意事項，并做了危險點(diǎn)分析；隨后各工作人員進(jìn)入工作位置再次進(jìn)行起吊前的檢查工作，未見(jiàn)異常后，即開(kāi)始轉輪的吊裝作業(yè)。

約8時(shí)25分將轉輪調整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見(jiàn)異常后，便將轉輪從轉輪安裝平臺吊至轉輪翻身平臺進(jìn)行泄水錐（轉輪的部件）的組裝。

約10時(shí)20分泄水錐組裝完成后，再次進(jìn)行“三起三落”起吊試驗，未發(fā)現異常。由于對起吊設備的狀況仍然不放心，故安排業(yè)主方1人，檢修公司2人在橋機上看護。

約10時(shí)28分轉輪正式開(kāi)始從安裝間轉輪翻身平臺起吊。地面指揮發(fā)令先將轉輪提升離地約2米 ，然后將轉輪吊至機坑上部，并調整中心位置后，開(kāi)始將轉輪下放。下放初始階段未見(jiàn)異常，當下放約3米時(shí),轉輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發(fā)“停止”令，司機聽(tīng)到停止的哨聲后，當即將啟升機構操作把手扳回零位，但轉輪仍繼續下滑，司機立即又按下事故開(kāi)關(guān)，然而此時(shí)橋機已失控，轉輪下滑速度明顯加快，緊接著(zhù)橋機上傳來(lái)了爆裂聲，廠(chǎng)房頂棚和橋機上的爆裂物四處飛濺，轉輪下滑至轉輪室內。

此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經(jīng)搶救無(wú)效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業(yè)主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠(chǎng)房橋機下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉輪落入機坑。

【事故原因】：

1.由于橋機下游側小車(chē)起升機構變速箱內離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過(guò)變速箱內的齒輪帶動(dòng)副抱閘的制動(dòng)輪高速轉動(dòng)；橋機司機發(fā)現異常及聽(tīng)到“停止”的哨聲后，按操作規程立即將該起升機構的操作把手扳回零位，此時(shí)，主、副抱閘均正常投入制動(dòng)。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動(dòng)但不起制動(dòng)作用; 副抱閘投入,但副抱閘的制動(dòng)輪與制動(dòng)片因高速摩擦而急劇升溫，而制動(dòng)輪又為鑄造件，因此制動(dòng)輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動(dòng)時(shí)的劇烈振動(dòng)對制動(dòng)輪的破壞作用加劇，制動(dòng)輪在高速旋轉產(chǎn)生的離心力的作用下發(fā)生爆裂，引起整個(gè)抱閘爆炸，導致人員傷亡事故的發(fā)生。

2.檢修公司對特種設備的安全問(wèn)題認識不足。本次事故前（2月20日）橋機已出現過(guò)故障，僅作一般處理，沒(méi)有從根本上解決橋機故障問(wèn)題。

3.檢修過(guò)程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人。

【防范措施】：

1.外出承包工程時(shí)，在檢修工作開(kāi)始之前，對業(yè)主方提供的特種設備及檢修工器具等使用管理情況作細致的調查，按照國家和行業(yè)有關(guān)特種設備的監督管理法律法規、技術(shù)規程規范以及監察管理規定，審查其相關(guān)的許可使用證件以及檢驗材料。

2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時(shí)，要特別明確雙方的安全責任和義務(wù)。有關(guān)特種設備的使用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執行。