1983年4月4日，燕山石化公司東方紅煉油廠(chǎng)一催化車(chē)間相南鍋爐同時(shí)停工檢修。按檢修計劃，催化三機背壓汽至蒸汽管網(wǎng)之間一個(gè)Dg400閥大蓋要更快墊片。上午9時(shí)許，鍋爐車(chē)間副主任和車(chē)間安全員檢查了鍋爐方面的流程。10時(shí)左右，該副主任又到催化車(chē)間聯(lián)系，碰到催化車(chē)間安全員，問(wèn)：“背壓有沒(méi)有汽?”催化車(chē)間安全員回答說(shuō)：“主風(fēng)機停了，壓沒(méi)有了。”聯(lián)系完后，雙方都未進(jìn)行檢查。

14時(shí)30分。鍋爐車(chē)間主任帶領(lǐng)2名工人，開(kāi)始拆Dg400蒸汽閥門(mén)。大蓋螺絲全部卸掉后，閥門(mén)大蓋撬不開(kāi)。車(chē)間主任就與另一名工人搬動(dòng)手輪開(kāi)閥門(mén)，當手輪開(kāi)動(dòng)后，突然水與蒸汽大量噴出，將閥門(mén)大蓋頂起200～300mm高。造成車(chē)間主任等3人同時(shí)燙傷。其中一人燙傷面積為30%。

事故原因

（1）聯(lián)系工作不落實(shí)。當日上午10時(shí)，鍋爐車(chē)間副主任碰到催化車(chē)間安全員，二人只是問(wèn)了問(wèn)話(huà)，都沒(méi)有再進(jìn)一步確認管線(xiàn)內蒸汽是否泄凈，達到檢修條件，而是草草了事。鍋爐車(chē)間沒(méi)有把在這條管線(xiàn)上什么時(shí)間，從事什么檢修任務(wù)向催化車(chē)間交待清楚；而催化車(chē)間對鍋爐車(chē)間提出的問(wèn)題，沒(méi)有引起重視，做進(jìn)一步檢查處理。主風(fēng)機背壓蒸汽雖然沒(méi)有了，但連接這條管線(xiàn)上的一條1MPa蒸汽線(xiàn)上閥門(mén)開(kāi)著(zhù)，蒸汽串過(guò)來(lái)了。

（2）鍋爐車(chē)間三個(gè)人檢修閥門(mén)時(shí)，麻痹大意。只檢查、確認閥門(mén)一側本車(chē)間負責的管線(xiàn)內沒(méi)有壓力，而對閥門(mén)另一側催化車(chē)間負責的那段管線(xiàn)內有沒(méi)有壓力就沒(méi)有檢查。下午工作前也沒(méi)有將閥門(mén)附近的一個(gè)排凝閥打開(kāi)，就盲目拆卸閥門(mén)大蓋；工作中沒(méi)有留下幾個(gè)帶帽松螺栓，就一次將所有螺拴全部卸下，造成多人燙傷事故。