高橋石化公司煉油廠(chǎng)機修一車(chē)間維修工段一鉗工違章錯中錯 削死維修工
1992年5月14日14時(shí)20分,高橋石化公司煉油廠(chǎng)機修一車(chē)間維修工段一鉗工,在調換2#酮苯裝置6-2氨空冷機皮帶時(shí),被突然啟動(dòng)的風(fēng)扇葉片削中頭部死亡。
5月13日,酮苯車(chē)間2#酮苯裝置3臺氨空冷風(fēng)機傳動(dòng)皮帶因損壞報修。由車(chē)間開(kāi)具了“拆卸機泵設備前切斷電源通知單”(拉電單)交電氣車(chē)間,并由電氣車(chē)間切斷了3臺電機電源。14日13時(shí)20分,3名鉗工到現場(chǎng)調換氨空冷風(fēng)機的皮帶。一鉗工爬進(jìn)6-2風(fēng)筒內吊緊馬達的皮帶時(shí),2#酮苯裝置投用空冷風(fēng)機。操作工在不清楚氨空冷風(fēng)機是否修復完、也未到現場(chǎng)檢查的情況下,叫電工送電。電工在未驗證“拉電單”上是否有機修工簽名的情況下即送了電。14時(shí)20分,操作工啟動(dòng)6-2氨空冷風(fēng)機,風(fēng)扇葉片削中正在6-2氨空冷風(fēng)機風(fēng)筒內的鉗工頭部。
事故原因 這起事故由于有章不循、聯(lián)系不周、執行制度不嚴所致。在修理氨空冷風(fēng)機過(guò)程中,主要的三個(gè)環(huán)節都沒(méi)有嚴格執行制度:機修工在修機前未向操作上索取“拉電單”;操作工在沒(méi)有核實(shí)清楚氨空冷風(fēng)機是否修復的情況下,拿無(wú)機修工簽名的“拉電單”通知電工送電,并在沒(méi)有認真檢查現場(chǎng)的情況下啟動(dòng)氨空冷風(fēng)機;電工沒(méi)有驗證機修工是否在“拉電單”上簽名即送了電。