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金牛區高筍塘公交站“2014·12·16”道路交通一般事故調查報告

2014年12月16日10時(shí)12分左右,成都公交集團北星巴士有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng):成都公交北星公司)一輛車(chē)牌為川AL6085號71路公交車(chē),由高筍塘往梁家巷方向行駛至高筍塘公交站時(shí)發(fā)生道路交通事故,致2人當場(chǎng)死亡,6人不同程度受傷,直接經(jīng)濟損失約190萬(wàn)元。

依據《安全生產(chǎn)法》、《道路交通安全法實(shí)施條例》、《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》(省政府令第225號)和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》(成辦函〔2011〕112號)相關(guān)規定,2014年12月16日,市安監局牽頭成立了以副局長(cháng)張勇為組長(cháng),市監察局、市交委、市國資委、市總工會(huì )、市公安交管局和金牛區安監局相關(guān)負責人參加的金牛區高筍塘公交站“2014·12·16道路交通一般事故調查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”原則,通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、調閱資料并詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議。同時(shí),針對事故暴露出的問(wèn)題,提出了事故防范措施建議?,F將有關(guān)情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故車(chē)輛和駕駛人情況。

1.事故車(chē)輛。川AL6085號蜀都牌大型普通客車(chē)(自動(dòng)檔型),車(chē)主單位為成都公交北星公司,使用性質(zhì)為城市公共交通客運。該車(chē)2013年4月7日新車(chē)上戶(hù),已投保機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險和城市道路客運承運人綜合責任險。2014年12月8日,由定車(chē)駕駛員賀洪兵開(kāi)到高筍塘保養場(chǎng)進(jìn)行小修;12日16日,成都公交北星公司408車(chē)隊安排黃榮輝將該車(chē)轉場(chǎng)到牛王廟保養場(chǎng)進(jìn)行保養維護。     

事故發(fā)生后,四川鼎誠司法鑒定所對事故車(chē)輛進(jìn)行了檢驗檢測。經(jīng)鑒定,該車(chē)轉向系統的安全技術(shù)狀況符合《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》(GB7258-2012)的相關(guān)規定,且轉向功能正常;行車(chē)制動(dòng)系統的安全技術(shù)狀況符合《機動(dòng)車(chē)運行安全技術(shù)條件》(GB7258-2012)的相關(guān)規定,且制動(dòng)性能良好;事發(fā)時(shí)事故車(chē)輛的行駛速度為28Km/h-29Km/h,根據成都公交北星公司GPS數據回放顯示,事發(fā)時(shí)瞬間速度為29.988Km/h。

2.事故車(chē)輛駕駛人。黃榮輝,男,漢族,45歲,家庭住址:四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市平息鄉永福村2組53號。 2001年4月10日初次取得駕駛證,駕齡13年,公交車(chē)駕齡9年,準駕車(chē)型為A1A2,駕駛證有效期為2013年4月10日至2023年4月10日,有效期限10年,發(fā)證機關(guān)為四川省資陽(yáng)市公安局交通警察支隊。

2013年10月,黃榮輝經(jīng)考核被成都公交北星公司錄用,分配到401車(chē)隊駕駛川A67857號(手動(dòng)檔型)38路公交車(chē);2014年1月,因38路公交線(xiàn)路劃入408車(chē)隊,黃榮輝隨車(chē)歸口至408車(chē)隊管理,并于2014年10月選拔到車(chē)輛接送組(隊內車(chē)輛維修保養接送小組)兼職工作。

(二)事故單位情況。

成都公交北星公司是成都公交集團有限公司下屬?lài)腥Y子公司,2008年3月由成都公交集團四公司更名成立,法定代表人周培驗,總經(jīng)理張慶偉,注冊資本金7億元。公司位于成都市高筍塘二環(huán)路北三段58號,經(jīng)營(yíng)范圍為城市公共交通客運、洗車(chē)服務(wù)、停車(chē)服務(wù)等,營(yíng)業(yè)執照注冊號為510100000024135,道路運輸經(jīng)營(yíng)許可證號為川交運管許可(成)字510100100037號。公司下設8個(gè)車(chē)隊,12個(gè)職能管理部門(mén),配備安全管理人員106人。有營(yíng)運線(xiàn)路61條,營(yíng)運客車(chē)駕駛員2252人,客運車(chē)輛共計2163臺。其中,在用營(yíng)運車(chē)1604臺。

(三)事故現場(chǎng)及道路情況。

事故現場(chǎng)位于金牛區解放路一段高筍塘公交站前路段,道路由北向南呈直線(xiàn)走向,瀝青路面,有道路交通標志標線(xiàn),路面寬度12米,雙向8車(chē)道,限速60公里每小時(shí),道路兩邊安裝有天網(wǎng)監控設備。事故發(fā)生時(shí),一輛川AG9397號99路蜀都牌大型鉸接客車(chē)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)99路公交車(chē))停于高筍塘公交站一側第二車(chē)道上,該車(chē)駕駛員為呂石冬;事故車(chē)輛停于該車(chē)右前方高筍塘公交站一側公交專(zhuān)用車(chē)道上,兩車(chē)相距約62米,中間有倒伏的電動(dòng)自行車(chē)一輛;高筍塘公交站站臺左側路邊有血跡,面積約為1.2×1.0平方米,站臺前有事故造成的散落物。

事發(fā)時(shí)為晴天,能見(jiàn)度高,視線(xiàn)好,事故道路上有行人、車(chē)輛來(lái)往,高筍塘公交站臺前候車(chē)人員較多。

(四)事故車(chē)駕駛員培訓、復訓情況。

經(jīng)調查,黃榮輝被成都公交北星公司錄用以來(lái),先后參加了公司及車(chē)隊組織的測評、面試,專(zhuān)業(yè)理論培訓,實(shí)際操作技能培訓,跟車(chē)載客實(shí)習和單獨駕駛測評。2013年10月底,開(kāi)始單獨駕駛手動(dòng)檔型公交車(chē)。事故發(fā)生前,黃榮輝參加了車(chē)隊組織的新型車(chē)輛駕駛講座和A11ison艾里遜自動(dòng)變速箱使用培訓,前后參與接送車(chē)輛13趟次(其中接送自動(dòng)檔型公交車(chē)4趟次),但未參加車(chē)隊組織的新車(chē)型實(shí)際操作復訓。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應急處置情況

(一)事故發(fā)生前狀況。

2014年12月15日下午,408車(chē)隊機務(wù)員王生洪安排黃榮輝第二天到公交集團高筍塘保養場(chǎng)接回川AL6085號71路公交車(chē),并送到牛王廟保養場(chǎng)進(jìn)行一級保養。12月16日9時(shí)55分左右,黃榮輝到達公交集團高筍塘保養場(chǎng)。10時(shí)06分,黃榮輝駕駛川AL6085號公交車(chē)從高筍塘保養場(chǎng)出發(fā),10時(shí)07分左右,408車(chē)隊班組長(cháng)邱健給黃榮輝打電話(huà),要求其檢查車(chē)輛燃氣是否足夠。10時(shí)10分左右,黃榮輝駕駛川AL6085號公交車(chē)駛出保養場(chǎng),剛進(jìn)入解放路時(shí),邱健再次給黃榮輝打來(lái)電話(huà),要求其核實(shí)燃氣量;接到電話(huà)后,黃榮輝將車(chē)??吭诟吖S塘公交站前約10米處的公交專(zhuān)用道上(未熄火),隨即下車(chē)檢查車(chē)輛燃氣情況。

(二)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

12月16日10時(shí)12分左右,黃榮輝檢查完車(chē)輛燃氣后,返回駕駛室,松開(kāi)手剎車(chē),并低頭尋找檔位按鍵。正準備起步時(shí),呂石冬駕駛的99路公交車(chē)從事故車(chē)輛左側超越,并??吭诟吖S塘公交站前準備上下乘客。此時(shí),黃榮輝誤以為自己駕駛的車(chē)輛已經(jīng)開(kāi)始移動(dòng),急忙踩剎車(chē),但在慌亂中誤將油門(mén)當作剎車(chē),導致車(chē)輛瞬間快速前行,該車(chē)從99路公交車(chē)與高筍塘公交站臺之間穿過(guò),與99路公交車(chē)發(fā)生擦碰,之后又與公交車(chē)站候車(chē)的行人代曉琴、蘇艷等7人發(fā)生碰撞,繼續前行時(shí)又與駕駛電動(dòng)自行車(chē)的代紅君發(fā)生碰撞。

(三)應急救援情況。

事故發(fā)生后,黃榮輝立即撥打了“120”急救電話(huà),并報告了公司相關(guān)負責人。接報后,成都公交集團公司和成都公交北星公司相關(guān)負責人先后趕赴事故現場(chǎng)組織救援。市安監局、市交委、市公安交管局和金牛區公安、安監等部門(mén)相關(guān)負責人立即趕赴事故現場(chǎng),組織事故調查和善后處置工作。

(四)事故傷亡人員情況。

事故造成代曉琴、蘇艷2人當場(chǎng)死亡,董潤民、代紅君、張慶紅、劉心蓮、楊廣文、鄧秀華等6人不同程度受傷。

截止2015年1月20日,2名死者遺體已火化,死者親屬已與成都公交北星公司達成賠償協(xié)議并獲得賠償。目前,傷者董潤民、劉心蓮、楊廣文、鄧秀華4人仍在416醫院康復治療,代紅君、張慶紅兩人已傷愈出院。

三、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

這起事故的直接原因是:川AL6085號公交車(chē)駕駛員黃榮輝對所駕車(chē)輛技術(shù)狀況不熟悉,起步時(shí)未觀(guān)察周邊情況,未按操作規范操作,采取措施不當。

(二)間接原因。

成都公交北星公司安全管理存在漏洞,安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。一是督促檢查下屬車(chē)隊組織接車(chē)組駕駛員開(kāi)展車(chē)型變更實(shí)操復訓和考核測評不到位;二是對駕駛員行車(chē)途中接打電話(huà)、隨意停車(chē)等習慣性違章行為查處不力;未制定接車(chē)組安全管理規定。

(三)事故性質(zhì)。

經(jīng)調查認定,金牛區高筍塘公交站“2014·12·16”道路交通一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任劃分及處理建議

(一)司法機關(guān)已采取措施人員。

黃榮輝,川AL6085號公交車(chē)駕駛員。行車(chē)中采取措施不當,造成道路交通事故發(fā)生,其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十二條第一款的規定,依據《中華人民共和國道路交通安全法實(shí)施條例》第九十一條之規定,黃榮輝承擔事故的全部責任,因涉嫌道路交通肇事罪,于2014年12月17日被公安機關(guān)刑事拘留,12月 29日批準逮捕。

(二)給予行政處罰及政紀處分人員。

1.鐘曉暉,成都公交北星公司408車(chē)隊隊長(cháng)。對接車(chē)組駕駛員駕駛技能狀況了解掌握不夠,組織接車(chē)組駕駛員開(kāi)展車(chē)型變更實(shí)操復訓和考核測評不到位;對駕駛員行車(chē)途中接打電話(huà)、隨意停車(chē)等習慣性違章行為查處不力,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定,對這起事故的發(fā)生負有主要管理責任,依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條之規定,建議暫停其《安全生產(chǎn)任職資格證》3個(gè)月,并責成成都公交北星公司按內部管理規定對其進(jìn)行相應處罰,處罰結果報市安監局備案。

2.唐雨,成都公交北星公司安全科長(cháng)。履職不到位,對駕駛員行車(chē)途中接打電話(huà)、隨意停車(chē)等習慣性違章行為查處不力,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定,對這起事故的發(fā)生負有重要管理責任,依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條之規定,建議暫停其《安全生產(chǎn)任職資格證》2個(gè)月,并責成成都公交北星公司按內部管理規定對其進(jìn)行相應處罰,處罰結果報市安監局備案。

3.何州興,成都公交北星公司副總經(jīng)理。安全管理不到位,組織開(kāi)展安全督查檢查和隱患排查不到位,對本單位駕駛員習慣性違章行為查處不力,督促檢查下屬車(chē)隊開(kāi)展駕駛員實(shí)操復訓不到位,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條的規定,對這起事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定,建議暫停其《安全生產(chǎn)任職資格證》1個(gè)月,并責成成都公交北星公司按內部管理規定對其進(jìn)行相應處罰,處罰結果報市安監局備案。

4.張慶偉,成都公交北星公司總經(jīng)理。安全管理不到位,安全生產(chǎn)規章制度不完善,組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力,未及時(shí)消除事故隱患,其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的規定,對這起事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項之規定,建議對其處以罰款3.3447萬(wàn)元。

(三)對事故單位的行政處罰建議。

成都公交北星公司安全管理存在漏洞,安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。對接車(chē)組駕駛員駕駛技能狀況了解掌握不夠,督促檢查下屬車(chē)隊組織接車(chē)組駕駛員開(kāi)展車(chē)型變更實(shí)操復訓和考核測評不到位;對駕駛員行車(chē)途中接打電話(huà)、隨意停車(chē)等習慣性違章行為查處不力;違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十五條、第二十六條、第三十八條的規定,依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規定,建議對其處以罰款38萬(wàn)元。

五、事故防范措施建議

成都公交北星公司要深刻汲取事故教訓,舉一反三,切實(shí)加強安全管理,杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。一是進(jìn)一步加大新《安全生產(chǎn)法》的學(xué)習宣貫,牢固樹(shù)立安全生產(chǎn)“紅線(xiàn)”意識,全面提升依法治安能力;二是健全完善各類(lèi)安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;三是嚴格落實(shí)車(chē)型變更培訓考核制度,加強對下屬各車(chē)隊車(chē)型變更實(shí)操復訓和考核測評開(kāi)展情況的監督檢查;四是進(jìn)一步加強安全巡查檢查和事故隱患排查治理工作,嚴厲查處駕駛員習慣性違章行為,及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患。