2017年11月23日9點(diǎn)25分許，成都天府國際機場(chǎng)地基處理及土石方工程一標段施工區域內，深圳市華西工程爆破有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)深圳華西爆破公司）作業(yè)人員在爆破作業(yè)過(guò)程中突發(fā)爆炸事故，造成1人當場(chǎng)死亡，1人重傷（送醫途中死亡），3人輕傷。

依據《安全生產(chǎn)法》、《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》（成辦函〔2011〕112號）及市政府安委會(huì )《關(guān)于印發(fā)〈成都市生產(chǎn)安全一般事故調查處理及掛牌督辦辦法〉的通知》（成安委﹝2015﹞39號）相關(guān)規定，2017年11月27日，市安監局牽頭成立以副局長(cháng)葉永清為組長(cháng)，市監察局、市建委、市公安局、市總工會(huì )、成都天府國際機場(chǎng)建設現場(chǎng)指揮部和成都高新區管委會(huì )相關(guān)負責人參加的天府國際機場(chǎng)“11·23”一般放炮事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），全面開(kāi)展事故調查工作。同時(shí)，事故調查組邀請市檢察院派員參加。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，通過(guò)現場(chǎng)勘驗、調查取證、調閱資料并詢(xún)問(wèn)有關(guān)當事人，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓，提出了加強和改進(jìn)工作的措施建議。

調查認定，天府國際機場(chǎng)“11·23”一般放炮事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

　 （一）事故經(jīng)過(guò)

2017年11月23日7時(shí)許，深圳華西爆破公司工程爆破項目技術(shù)負責人蘇慶率爆破班組羅成、吳作證、吳洪偉、陳南才、周利均等9人分乘兩車(chē)到達施工現場(chǎng)，與先前到達的炸藥運送車(chē)輛匯合后，保管員羅成將炸藥進(jìn)行了分發(fā)，并由爆破員將其放置在已打好的爆炸孔旁。8時(shí)許，雷管運送車(chē)到達，羅成讓吳作證和另一名工人將雷管分發(fā)給爆破員。9時(shí)20分左右，兩名爆破員在裝藥點(diǎn)附近發(fā)現前期施工遺留的盲炮，立即報告蘇慶。9時(shí)25分許，蘇慶通知吳作證到現場(chǎng)處置，當吳作證攜帶起爆器進(jìn)入爆破現場(chǎng)，會(huì )同蘇慶對盲炮進(jìn)行處置時(shí)，突然發(fā)生爆炸，沖擊波將蘇慶、吳作證拋離爆心約15米和30米，致吳作證當場(chǎng)死亡、蘇慶受重傷，爆炸產(chǎn)生的飛石擊中吳洪偉、陳南才、周利均3人，致其受傷。

（二）事故應急救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)工友立即組織救援，距爆心最近的保管員羅成立即報告了項目負責人，并將散布在外的雷管收集到臨時(shí)保管箱內，爆破組駕駛員撥打了“120”急救電話(huà)，同時(shí)，工友將重傷的蘇慶急送草池鎮衛生院搶救，由于傷勢過(guò)重，蘇慶在送醫途中死亡。120急救車(chē)到達后，確診吳作證已死亡，并將3名傷員接往草池鎮衛生院救治。成都高新公安分局草池派出所接警后，迅速進(jìn)行處置，民警到達現場(chǎng)后，立即對中心現場(chǎng)進(jìn)行封控保護，控制了現場(chǎng)1名監理員和2名爆破工人，提取了現場(chǎng)監控等相關(guān)證據資料，開(kāi)展了現場(chǎng)勘查工作。市安監局、市建委、市公安局和高新區管委會(huì )接到事故報告后，立即派相關(guān)負責人趕赴事故現場(chǎng)，指導事故調查和善后處理工作。

（三）人員傷亡善后和直接經(jīng)濟損失情況

事故共造成2人死亡、3人受傷。11月25日、27日2名死者親屬獲得賠償，死者遺體火化；11月26日，3名傷者出院。依據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，核定事故造成直接經(jīng)濟損失約320萬(wàn)元。

二、項目情況

（一）項目基本情況

成都天府國際機場(chǎng)總規劃面積49.2平方公里，近期規劃面積21.3平方公里，包括“兩縱一橫”三條跑道，預計2020年投入使用。建設單位為四川省機場(chǎng)集團有限公司，施工總承包單位為中國華西企業(yè)有限公司，監理單位為北京中企建發(fā)監理咨詢(xún)有限公司，監管機構為民航專(zhuān)業(yè)工程質(zhì)量監督總站（西南地區監督站）。  

成都天府國際機場(chǎng)地基處理及土石方工程01標段石方爆破工程是天府國際機場(chǎng)跑道建設的重要組成部分，占地165萬(wàn)平方米，爆破方量約400萬(wàn)立方米，其中事故標段石方爆破方量約為110萬(wàn)立方米。施工總承包單位中國華西企業(yè)有限公司，專(zhuān)業(yè)分包單位深圳華西爆破公司，爆破專(zhuān)業(yè)監理單位四川順力爆破工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)順力爆破公司），爆破工程專(zhuān)業(yè)監管部門(mén)市公安局。深圳華西爆破公司按照《爆破安全規程》要求，委托四川鐵建爆破工程有限公司對其編制的《成都天府國際機場(chǎng)地基處理及土石方工程01標段石方爆破工程爆破方案設計書(shū)》進(jìn)行安全評估，確認該項目的爆破作業(yè)屬于C級爆破。經(jīng)評估，爆破方案設計書(shū)有效。

（二）事故現場(chǎng)情況

1.現場(chǎng)勘驗情況。事故現場(chǎng)位于西一跑道東南側，一標段爆破區域中部，爆心周?chē)⒉贾?zhù)大小不等的碎石，輔助裝填炸藥的竹制炮棍掉在地上，現場(chǎng)攝像機倒放在爆心一側，爆破用起爆器已摔壞；爆炸點(diǎn)周邊分布著(zhù)前期鉆設完成的167個(gè)炮孔，炮孔孔徑為90mm，深度約5.5m，采取矩形布孔方式，孔距約2.8m，排距約2.5m，設計單孔裝藥量為18kg—19.2kg。爆破員吳作證倒在爆破警戒區外（距爆炸點(diǎn)約30m），當場(chǎng)死亡，安全帽掉在地上；蘇慶橫趟在爆破警戒區內，距離爆炸點(diǎn)約15m，上衣口袋內有手機一部，其佩戴的安全帽已脫落。

    2.技術(shù)分析結論。經(jīng)調查取證，此次爆炸是由于深圳華西爆破公司現場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)引發(fā)，其具體的違章行為有：一是爆破作業(yè)人員未在裝藥前進(jìn)行驗孔檢查；二是發(fā)現盲炮后，未劃定警戒范圍、設置警戒，擅自進(jìn)行處置；三是處置盲炮時(shí)未疏散人員，未使用專(zhuān)用檢測儀器檢測；四是爆破作業(yè)人員違規將起爆器帶入裝藥作業(yè)現場(chǎng)，爆破作業(yè)技術(shù)負責人違規將手機帶入爆破現場(chǎng)。

（三）作業(yè)人員持證及備案情況

死者：

1.蘇慶，項目經(jīng)理兼爆破作業(yè)技術(shù)負責人，具有公安部門(mén)核發(fā)的爆破工程技術(shù)人員安全作業(yè)證，作業(yè)級別：中級，I（D）。證號：44JSZ0766，有效期至2019年9月。

2.吳作證，爆破作業(yè)工人，具有公安部門(mén)核發(fā)的爆破作業(yè)人員許可證，證號：4403000101863，有效期至2020年7月。

傷者：

1.吳洪偉，爆破作業(yè)工人，具有公安部門(mén)核發(fā)的爆破作業(yè)許可證，證號：4403000200355，有效期至2020年5月。

2.陳南才，爆破作業(yè)工人，具有公安部門(mén)核發(fā)的爆破作業(yè)許可證，證號：4403000101779，有效期至2020年5月。

3.周利均，爆破作業(yè)工人，具有公安部門(mén)核發(fā)的爆破作業(yè)許可證，證號：4403000200356，有效期至2020年5月。

上述人員均在市公安局治安支隊備案，并接受了深圳爆破公司的三級安全教育和技術(shù)交底。

三、相關(guān)單位（部門(mén)）履職情況

（一）深圳華西爆破公司。與施工總承包單位簽訂了《爆破施工合同》，施工單位和技術(shù)人員、爆破作業(yè)人員資信符合要求，且經(jīng)公安部門(mén)審核通過(guò)。按規范要求編制了《爆破施工組織設計方案》、《爆破安全管理措施》，經(jīng)安全評估單位評估通過(guò)。對施工人員進(jìn)行了安全教育和技術(shù)交底。項目主要負責人違章作業(yè)，嚴重違反《爆破安全規程》導致事故發(fā)生。

（二）順力爆破公司。與施工單位簽訂了《爆破工程安全監理合同》，單位資質(zhì)和監理人員資信符合要求，且經(jīng)公安部門(mén)審核通過(guò)。對施工單位編制的《爆破施工組織設計方案》、《爆破安全管理措施》進(jìn)行了審核，編制了《安全監理規劃及實(shí)施細則》。對施工單位爆破后的安全檢查和盲炮處理監督檢查不到位。

（三）成都市公安局治安支隊。市公安局治安支隊對該項目爆破作業(yè)項目許可工作中，按照《民用爆炸物品安全管理條例》和《爆破作業(yè)項目管理要求》（GA991）的相關(guān)規定，對爆破作業(yè)單位報送的爆破作業(yè)項目申請進(jìn)行審查，第三方機構對爆破設計方案是否與級別相符和第三方出具的《安評報告》合法有效性進(jìn)行了審核把關(guān)，并督促高新公安分局草池派出所嚴格按照審批的設計方案對爆破作業(yè)單位開(kāi)展檢查監督。會(huì )同成都天府國際機場(chǎng)建設現場(chǎng)指揮部出臺了《天府國際機場(chǎng)民爆管理工作溝通機制》等一系列規章制度，明確各方職責任務(wù)、規范操作流程，并成立了爆破領(lǐng)導小組，對機場(chǎng)爆破作業(yè)項目進(jìn)行統一協(xié)調；建立了集中教育制度、安全管理制度、爆破作業(yè)人員資格審查等管理制度，形成每日監管情況通報、每周五召開(kāi)例會(huì )等工作措施。加強教育培訓，采取多種形式定期對企業(yè)和從業(yè)人員開(kāi)展法律法規宣講及操作規范培訓。自機場(chǎng)項目動(dòng)工以來(lái)，公安機關(guān)共對7家涉爆單位的炸藥臨庫和爆破現場(chǎng)檢查150余次，后臺檢查爆破單位現場(chǎng)作業(yè)情況270家次，收集各類(lèi)隱患問(wèn)題4類(lèi)29處，下發(fā)各類(lèi)“整改通知書(shū)”13份，對3家涉爆企業(yè)進(jìn)行了經(jīng)濟處罰和停工整改，共處罰款55萬(wàn)元。

（四）中國華西企業(yè)有限公司。具有建筑施工總承包特級及機場(chǎng)場(chǎng)道工程專(zhuān)業(yè)分包一級資質(zhì)，無(wú)爆破工程資質(zhì)，負責項目的土建施工工作。2017年2月21日，中國華西企業(yè)有限公司（甲方）與深圳華西爆破公司（乙方）簽訂《爆破施工合同》，合同明確雙方的工作職責，甲方為乙方提供可供爆破的作業(yè)面，及時(shí)清理爆破施工后產(chǎn)生的碎石、爆渣，協(xié)助乙方現場(chǎng)警戒和清場(chǎng)工作。乙方承擔爆破作業(yè)，并按規范要求編制爆破施工組織設計方案、爆破安全管理措施，負責方案的上報審批、安全評估，并接受專(zhuān)業(yè)監理和公安機關(guān)的監督。

四、事故原因分析、事故性質(zhì)及等級

（一）事故直接原因

深圳華西爆破公司爆破作業(yè)人員違章作業(yè)，用起爆器代替專(zhuān)用儀器檢測盲炮雷管引發(fā)爆炸，是造成這起事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.深圳華西爆破公司安全管理機制不健全，安全教育不到位，項目主要負責人帶頭違反安全操作規程，是造成這起事故發(fā)生的主要間接原因。

2. 順力爆破公司未督促施工單位對爆破后的作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行有效的檢查，未能及時(shí)發(fā)現并制止現場(chǎng)違規作業(yè)行為，是造成這起事故發(fā)生的重要間接原因。

（三）事故性質(zhì)及等級

根據《安全生產(chǎn)法》認定這是一起安全生產(chǎn)責任事故。根據《生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故報告和調查處理條例》 規定，確定事故等級為一般事故。

五、 事故單位存在的主在問(wèn)題

　（一）深圳華西爆破公司存在的主要問(wèn)題。

1.從業(yè)人員安全生產(chǎn)遵章守紀意識淡薄，項目主要負責人帶頭違反操作規程，將起爆器和手機帶入盲炮處置現場(chǎng)，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款。

2.爆破作業(yè)安全生產(chǎn)制度落實(shí)不到位，未在爆破作業(yè)后對爆破現場(chǎng)進(jìn)行檢查，導致施工現場(chǎng)盲炮遺留；盲炮處理不合理，未設置警戒區，撤離周邊作業(yè)人員，未使用專(zhuān)用檢測儀器對雷管進(jìn)行檢測，違反了《爆破安全規程》（GB6722－2014）第6.8.2.1條、第6.9.1.1條、第6.9.1.2條。

（二）順力爆破公司存在的主要問(wèn)題。

未督促施工單位對爆后現場(chǎng)進(jìn)行有效檢查，導致施工現場(chǎng)盲炮遺留，未能及時(shí)發(fā)現并制止現場(chǎng)違規行為，違反了《爆破安全規程》（GB6722－2014）第6.8.2.1條和《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理意見(jiàn)

 根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見(jiàn)：

（一）因在事故中死亡，免于責任追究人員。

1.蘇慶，深圳華西爆破公司項目經(jīng)理兼技術(shù)負責人。未制止爆破作業(yè)人員將起爆器帶入盲炮處置現場(chǎng)；未疏散人員、劃定警戒范圍、設置警戒；將手機帶入爆破作業(yè)現場(chǎng)，指揮爆破員冒險作業(yè)，對事故發(fā)生負有直接責任。

2.吳作證，深圳華西爆破公司爆破作業(yè)工人。安全意識淡薄，在未采取有效安全防護措施的情況下，未使用專(zhuān)用檢測儀器，冒險對盲炮進(jìn)行處置，對事故發(fā)生負有直接責任。

（二）建議給予行政處罰人員。

1.張登，深圳華西爆破公司法定代表人。安全管理不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對爆破作業(yè)現場(chǎng)安全隱患的排查整治督促檢查不力，組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三、五項和《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規定，對這起事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款第一項之規定，對其處上一年年收入30％的罰款。

2.譚能書(shū)，順力爆破公司項目總監。履職不到位，未督促施工單位對爆后現場(chǎng)進(jìn)行有效檢查，導致施工現場(chǎng)盲炮遺留，未能及時(shí)發(fā)現并制止施工單位違規處置盲炮的行為，其行為違反了《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條、《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第二款之規定，對這起事故的發(fā)生負有重要管理責任，依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項的規定，對其處以罰款。

（二）對相關(guān)責任單位的處理建議。

1.深圳華西爆破公司。從業(yè)人員遵章守紀意識淡薄，項目主要負責人帶頭違反操作規程，將起爆器和手機帶入盲炮處置現場(chǎng)；爆破作業(yè)安全生產(chǎn)制度落實(shí)不到位，未在爆破作業(yè)后對爆破現場(chǎng)進(jìn)行檢查，導致施工現場(chǎng)盲炮遺留；盲炮處理不合理，未設置警戒區，撤離周邊作業(yè)人員，未使用專(zhuān)用檢測儀器對雷管進(jìn)行檢測，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條、《爆破安全規程》（GB6722－2014）第6.8.2.1條、第6.9.1.1條、第6.9.1.2條的規定 ，對這起事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規定，對其處以罰款。

2.順力爆破公司。未督促施工單位對爆后現場(chǎng)進(jìn)行有效檢查，導致施工現場(chǎng)盲炮遺留，未能及時(shí)發(fā)現并制止施工單位作業(yè)人員違規處置盲炮的行為，違反了《爆破安全規程》（GB6722－2014）第6.8.2.1條和《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條的規定，對事故的發(fā)生負有重要管理責任，根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規定，對其處以罰款。

3.中國華西企業(yè)有限公司。爆破作業(yè)屬于特殊作業(yè)，根據《爆破安全規程》爆破設計施工、安全評估與安全監理應由具備相應資質(zhì)和從業(yè)范圍的爆破作業(yè)單位承擔，爆破設計施工、安全評估與安全監理負責人及主要人員應具備相應的資格和作業(yè)范圍的明確規定，中國華西企業(yè)有限公司無(wú)爆破工程資質(zhì)，其從業(yè)人員無(wú)相應的管理資格，其爆破工程分包合法有效，與深圳華西爆破公司簽訂的合同合法有效，雙方明確了各自的職責，在這起事故中無(wú)明顯責任過(guò)錯，建議不作責任追究。

4.市公安局。作為爆破工程的法定監督主體，依法依規對項目工程進(jìn)行審查和監督，在這起事故中未見(jiàn)失職、瀆職行為，建議不作責任追究。

七、事故防范措施建議

各事故相關(guān)單位要認真汲取事故教訓，舉一反三，切實(shí)加強安全生產(chǎn)監管，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（一）深圳華西爆破公司要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，配齊配強各級安全管理人員；要強化爆破作業(yè)施工現場(chǎng)管理，認真組織安全檢查巡查，及時(shí)排查整治施工現場(chǎng)安全隱患；要從嚴落實(shí)《爆破安全規程》所規定的“施工流程、爆破器材現場(chǎng)檢測、加工和起爆方法、盲炮處理”等相關(guān)規定，嚴格落實(shí)爆破作業(yè)安全操作規程和安全防護措施，杜絕違章冒險作業(yè)和野蠻施工行為。

（二）順力爆破公司要切實(shí)加強爆破作業(yè)現場(chǎng)安全監理，強化施工現場(chǎng)的安全監管和巡查檢查，及時(shí)發(fā)現并督促施工單位整治安全隱患，從嚴落實(shí)重大危險點(diǎn)源作業(yè)安全技術(shù)標準和安全強制性措施，把牢施工組織設計方案審核、重大風(fēng)險源辨識管控等關(guān)鍵環(huán)節，嚴格落實(shí)危險作業(yè)安全監管規定，確保安全生產(chǎn)。

（三）中國華西企業(yè)有限公司要切實(shí)加強施工總承包的牽頭作用，督促各分包單位落實(shí)主體責任，加強員工安全教育，加大施工現場(chǎng)隱患排查治理力度，防范類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（四）四川省機場(chǎng)集團有限公司要嚴格履行建設業(yè)主的安全管理職責，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)各項規章制度，認真組織制定危險作業(yè)現場(chǎng)施工安全措施，進(jìn)一步強化項目安全管理；要督促各參建單位全面排查整治各類(lèi)安全隱患，確保安全經(jīng)費到位，各項安全措施到位，隱患整改落實(shí)到位，杜絕各類(lèi)安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。