2017年11月21日15時(shí)30分許，成都高新區南城都匯第八期在建項目地下室主體施工過(guò)程中，四川省第六建筑有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省建六公司）作業(yè)人員在動(dòng)火作業(yè)時(shí)，焊渣引燃32棟電梯井中空塑料建筑模板（以下統稱(chēng)塑料模板），造成該項目8B甲區地下室樓面鋪設和堆放的塑料模板著(zhù)火，過(guò)火面積3130平方米，直接經(jīng)濟損失320余萬(wàn)元，無(wú)人員傷亡。

事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，省委常委、市委書(shū)記范銳平，市委副書(shū)記、市長(cháng)羅強立即作出重要批示，范毅副市長(cháng)率市安監局、市建委、市公安消防局相關(guān)負責人迅速趕赴事故現場(chǎng)指揮應急處置工作，隨后召集市安監局、市建委、市公安消防局、市政府應急辦、市委宣傳部及成都高新區管委會(huì )相關(guān)部門(mén)的主要負責同志召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，對事故調查及建筑施工安全工作進(jìn)行了部署。11月23日上午，市政府組織各區（市）縣政府分管建設的負責同志、建設行政主管部門(mén)和消防大隊主要負責人在南城都匯八期項目召開(kāi)“11·21”火災事故現場(chǎng)警示會(huì )。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》（省政府令第225號）和市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》（成辦函〔2011〕112號）相關(guān)規定，市政府成立了以劉興軍副秘書(shū)長(cháng)任組長(cháng)，市安監局、市公安消防局、市建委主要負責人為副組長(cháng)，市監察局、市總工會(huì )、成都高新區管委會(huì )相關(guān)負責人參加的成都高新區南城都匯八期在建項目“2017·11·21”一般火災事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），邀請市檢察院同步介入事故調查。

事故調查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過(guò)”要求，深入細致地開(kāi)展了調查工作。調查組通過(guò)走訪(fǎng)了解、調查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過(guò)，核清了經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)，提出了對相關(guān)責任單位、人員的責任認定及處理意見(jiàn)和防范措施。

    調查認定，成都高新區南城都匯八期在建項目“2017·11·21”火災事故是一起生產(chǎn)安全責任事故，事故等級為一般事故。

一、事故基本情況

　  （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。2017年11月21日下午，省建六公司承建的南城都匯八期在建項目鋼筋班、架工班組數十名工人在項目8B甲區25棟、26棟、31棟、32棟地下室進(jìn)行鋼筋綁扎、焊接、切割和模板安裝等作業(yè)。15時(shí)40分左右，32棟電梯井冒出濃煙，并迅速有火苗升騰。項目部立即啟動(dòng)應急預案，組織現場(chǎng)工人滅火，在使用完6具手持干粉滅火器后，火勢仍未得到控制。由于項目地下室大量使用和堆放塑料模板，模板著(zhù)火后迅速燃燒，并向四周蔓延，項目管理人員在自救無(wú)望的情況下，撥打了119報警電話(huà)，同時(shí)組織現場(chǎng)工人撤離。

（二）事故應急救援情況。接到事故報告后，市政府分管副市長(cháng)、市安監局、市建委、市衛計委、成都高新區管委會(huì )相關(guān)負責人立即趕赴事故現場(chǎng)，在現場(chǎng)成立搶險應急指揮部，市公安消防支隊立即派出9個(gè)消防大隊、22輛消防車(chē)和121名消防官兵參與滅火，向火場(chǎng)噴水并用水炮封堵基坑周邊，形成警戒區，同時(shí)清理生活區易燃、易爆物品，撤離周邊建筑物內人員。當日23時(shí)左右，明火基本熄滅。經(jīng)施工單位核查及現場(chǎng)查勘，事故未造成人員傷亡。

（三）項目概況。南城都匯第八期建設項目工程擬建49棟，由8A、8B甲、8B乙1、8B乙2期組成?；馂氖鹿拾l(fā)生在項目8B甲區，該區地下室為兩層，局部三層，事故發(fā)生時(shí)，正在進(jìn)行地下室負一層、負二層施工。建設單位為和黃地產(chǎn)（成都）有限公司，施工總承包單位為省建六公司，監理單位為四川華凱工程項目管理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華凱工程管理公司）。項目行業(yè)主管部門(mén)為高新區規劃國土建設局。

（四）事故現場(chǎng)情況

1.現場(chǎng)勘驗情況。8B甲區地下室為兩層，局部三層，事故發(fā)生時(shí)主體施工在負二層，局部至負一層。地下室支模用鋼管?chē)乐刈冃?，過(guò)火痕跡明顯，周邊4臺塔吊過(guò)火后塔身標準節褪色。32棟電梯井負三層井底積有灰燼，負二層、負一層電梯井口周邊遺留大量的鋼筋斷頭、焊條端頭，井內腳手架彎曲變形，南北兩側有未綁扎完成的鋼筋籠，四角豎向設置的鋼筋條參差不齊，上端頭有切割痕跡。

2.技術(shù)分析結論。經(jīng)現場(chǎng)勘驗、物證鑒定，結合對相關(guān)人員的詢(xún)（訊）問(wèn)筆錄，排除人為放火引起火災，認定火災事故直接原因為：切割鋼筋產(chǎn)生的焊渣掉落到電梯井內，引發(fā)塑料模板著(zhù)火，火勢蔓延至樓層并點(diǎn)燃已鋪設的塑料模板和其他易燃材料，導致火災事故發(fā)生。

二、過(guò)火面積及直接經(jīng)濟損失

經(jīng)市公安消防局成都高新區公安消防大隊確認，過(guò)火面積為3130平方米。

省建六公司對過(guò)火面積范圍內所有結構構件、塔機、周轉材料、線(xiàn)纜、設備等全數損毀進(jìn)行統計，在未扣除鋼筋、架管等材料和塔機等設備殘值的情況下，初步核算約為265萬(wàn)元，市建委對其上報數據進(jìn)行了核準。事故調查組根據《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統計標準》（GB6721-86）核定，本次事故直接經(jīng)濟損失約為320萬(wàn)元。

三、事故相關(guān)單位履職情況

（一）省建六公司。成立了以總經(jīng)理為主任的安全生產(chǎn)委員會(huì )，設置了安全生產(chǎn)管理機構，配備了安全生產(chǎn)管理人員，建立了公司、分公司和項目三級安全生產(chǎn)管理責任體系。針對該項目建筑體量較大、建設周期較長(cháng)，公司下屬第一、第八分公司均參與建設的實(shí)際，為便于管理，明確責任，公司明確由第八分公司牽頭負責該項目的安全生產(chǎn)工作。八分公司成立了以項目經(jīng)理秦建為組長(cháng)的安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組,明確了相關(guān)崗位職責,制定了包括動(dòng)火作業(yè)、特種作業(yè)人員管理在內的一系列規章制度。經(jīng)查，項目部制定的《消防管理制度》《施工現場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)審批制度》《特種作業(yè)人員管理制度》過(guò)于籠統，缺乏操作性，施工現場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)、特種作業(yè)人員管理等相關(guān)制度落實(shí)不到位；對塑料模板等新材料的特性掌握不夠全面，相關(guān)安全技術(shù)交底不到位。

（二）華凱工程管理公司。向項目派駐了以李成志為項目總監的項目管理組，對項目的各項危險性較大分部分項工程方案進(jìn)行了審核，但對項目使用的特種作業(yè)人員審查把關(guān)不嚴，地下室電梯井從事鋼筋切割焊接的4名作業(yè)人員，2 人無(wú)證，2人操作證過(guò)期。

（三）成都高新區規劃國土建設局。2017年4月19日向事故項目發(fā)放了施工許可證，組織對項目深基坑、起重機械等專(zhuān)項檢查和季度安全大檢查共計7次，重點(diǎn)檢查了該項目消防應急預案和應急演練、抽查施工現場(chǎng)特種作業(yè)人員證件及教育交底、施工現場(chǎng)高支模的支撐系統及鋼管、塑料模板的合格證和材質(zhì)等。2017年以來(lái)，對成都高新轄區建筑施工共計監督檢查項目2401個(gè)（次），下達《責令限期整改通知書(shū)》405份、《停工整改通知書(shū)》127份，實(shí)施經(jīng)濟處罰310萬(wàn)元，對24家企業(yè)“安全生產(chǎn)許可證”實(shí)施扣分，對121個(gè)“安全能力考核證”實(shí)施扣分。對事故項目下達《責令限期整改通知書(shū)》3份、《調查通知書(shū)》3份，對施工、設備租賃單位共處罰金2萬(wàn)元，對項目經(jīng)理扣分1次。

四、事故原因分析及事故等級認定  

（一）事故直接原因。經(jīng)現場(chǎng)勘驗、物證鑒定，結合對相關(guān)人員的詢(xún)（訊）問(wèn)筆錄，排除人為放火引起火災，認定火災事故的直接原因為：切割鋼筋產(chǎn)生的焊渣掉落到電梯井內，引發(fā)塑料模板著(zhù)火，火勢蔓延至樓層并點(diǎn)燃已鋪設的塑料模板和其他易燃材料，是造成這起火災事故的直接原因。

（二）事故間接原因

1.省建六公司動(dòng)火作業(yè)管理制度不健全，制定的動(dòng)火制度過(guò)于籠統不具操作性；施工現場(chǎng)管理不到位，動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)滅火器材配備不足，臨時(shí)消防給水系統設置不合理，對特種作業(yè)操作證件審查把關(guān)不嚴，動(dòng)火作業(yè)人員無(wú)證上崗；對塑料模板性能掌握不全面，相關(guān)安全技術(shù)交底不到位，是造成這起火災事故的主要間接原因。

2. 華凱工程管理公司對省建六公司制定的施工現場(chǎng)消防制度和特種作業(yè)人員持證上崗情況審查把關(guān)不嚴，未及時(shí)檢查并督促施工單位整改動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中存在的安全隱患，是造成這起火災事故的重要間接原因。

（三）事故等級

此次事故未造成人員傷亡，但造成了320萬(wàn)元的直接經(jīng)濟損失，根據《生產(chǎn)安全生產(chǎn)事故報告和調查處理條例》規定，確定事故等級為一般事故。    

五、事故相關(guān)單位存在的主要問(wèn)題

（一）省建六公司

1.施工現場(chǎng)消防安全制度不健全?！断拦芾碇贫取?、《施工現場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)審批制度》過(guò)于籠統，缺乏操作性，對施工現場(chǎng)重大火災危險源辨識不到位，違反了《建設工程施工現場(chǎng)消防安全技術(shù)規范》（GB50720-2011）第6.1.5條。

2.動(dòng)火作業(yè)管理缺失。未辦理動(dòng)火作業(yè)許可證，未對動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行管理；對特種作業(yè)操作證件審查把關(guān)不嚴，動(dòng)火作業(yè)人員無(wú)證上崗；動(dòng)火作業(yè)未按規定配備相應的消防器材，違反了《建設工程施工現場(chǎng)消防安全技術(shù)規范》第6.3.1條。

3.對塑料模板的安全風(fēng)險認知不足。采用該型建筑模板后，未對材料的性能進(jìn)行認真分析研究，也未對相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)交底，違反了《建筑塑料復合模板工程技術(shù)規程》（JGJ／T352-2014）第 6.4.1條、第6.4.2條。

（二）華凱工程管理公司

對省建六公司制定的施工現場(chǎng)消防制度和特種作業(yè)人員持證上崗情況審查把關(guān)不嚴，未及時(shí)檢查并督促施工單位整改動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中存在的安全隱患，違反了《建設工程施工現場(chǎng)消防安全技術(shù)規范》第6.1.2條。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理意見(jiàn)

 根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關(guān)法律法規規定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出如下處理意見(jiàn)：

（一）司法機關(guān)已采取措施人員

1.吳思松、唐義富。無(wú)特種作業(yè)操作證，在8B甲區32棟進(jìn)行鋼筋焊接作業(yè)，公安機關(guān)已對其進(jìn)行行政拘留。

2.劉挺、吳思明。特種作業(yè)證過(guò)期未審，在8B甲區32棟進(jìn)行鋼筋焊接作業(yè)，公安機關(guān)已對其進(jìn)行行政拘留。

（二）給予政紀處分和行政處罰人員

1.劉小平，省建六公司南城都匯八期項目安全工程師。施工現場(chǎng)管理不到位，對作業(yè)人員安全教育和技術(shù)交底不到位，對焊工無(wú)證上崗作業(yè)檢查不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第一、二、五項，《建設工程工現場(chǎng)消防安全技術(shù)規范》第6.3.1條和《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十七條的規定，對這起事故的發(fā)生負有重要管理責任，依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項之規定，對其處以罰款；依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，責成省建六公司給予其記過(guò)處分。

2.秦建，省建六公司南城都匯八期項目經(jīng)理。項目安全生產(chǎn)工作第一責任人，履職不到位，施工現場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)制度不落實(shí)，對重大風(fēng)險源管控不力，采用塑料模板后，未督促技術(shù)人員對作業(yè)工人進(jìn)行技術(shù)交底，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第一、二、五項，《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第二款、《建設工程施工現場(chǎng)消防安全技術(shù)規范》第6.3.1條、《建筑塑料復合模板工程技術(shù)規程》第 6.4.1條、第6.4.2條的規定，對這起事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十八條第一款第一項之規定，對其處以罰款；依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，責成省建六公司給予其警告處分。

3.雷學(xué)權，省建六公司第八分公司經(jīng)理。安全管理不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對施工現場(chǎng)火災隱患的排查整治督促檢查不力，組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三、五項和《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十一條第一款的規定，對這起事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規定，對其處上一年年收入30％的罰款，依據《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，責成省建六公司給予其警告處分。

4.李成志，華凱工程管理公司項目總監。履職不到位，對焊工無(wú)證上崗作業(yè)失察，未及時(shí)檢查、督促施工單位整改動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中存在的問(wèn)題，其行為違反了《建設工程施工現場(chǎng)消防安全技術(shù)規范》第6.1.2條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條之規定，對這起事故的發(fā)生負有一般管理責任，依據《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理規定》第三十九條的規定，對其處以罰款。

（三）對相關(guān)責任單位的處理建議

1.省建六公司。施工現場(chǎng)消防安全制度不健全，施工現場(chǎng)管理不到位，對塑料模板的消防安全風(fēng)險認知不足，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第二十六條、第二十七條，《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第三十一條、《建設工程施工現場(chǎng)消防安全技術(shù)規范》第6.1.7條，第 6.1.9條，第6.3.1條第一、二、三、六、八款的規定，對這起事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規定，對其處以罰款。

2.華凱工程管理公司。對焊工無(wú)證上崗作業(yè)失察，未及時(shí)檢查、督促施工單位整改動(dòng)火作業(yè)過(guò)程中存在的問(wèn)題，其行為違反了《建設工程施工現場(chǎng)消防安全技術(shù)規范》第6.1.2條、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第十四條和《四川省安全生產(chǎn)條例》第十九條第二款之規定，對這起事故的發(fā)生負有一般管理責任，根據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款第一項之規定，對其處以罰款。    

3.成都高新區規劃國土建設局。對事故項目安全監管工作，滿(mǎn)足《四川省房屋建筑和市政基礎設施工程施工安全檢查實(shí)施細則》（川建發(fā)〔2015〕51號）第十六條規定的頻次要求（基礎、主體、裝飾不少于1次）。行業(yè)監管及監督執法過(guò)程中未見(jiàn)失職、瀆職行為，建議不作責任追究。

對上述建筑總承包、監理企業(yè)及其責任人員，由市建委按《成都市建筑施工總承包企業(yè)和監理企業(yè)信用綜合評價(jià)管理暫行辦法》進(jìn)行信用等級扣分；對相關(guān)人員的政紀處分按干部管理權限執行。對責任單位、責任人員的處理結果，報市安監局備案。 

七、事故防范和整改措施建議     

各事故相關(guān)單位，要認真汲取事故教訓，舉一反三，切實(shí)加強安全生產(chǎn)管理，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。     

（一）省建六公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)各項規章制度，加強施工現場(chǎng)安全管理，強化消防安全管理措施，嚴格按照《建設工程施工現場(chǎng)消防安全技術(shù)規范》的要求，把牢動(dòng)火申請、現場(chǎng)查驗、確認防火措施、簽發(fā)動(dòng)火許可證、派遣監護人等關(guān)鍵環(huán)節，確保操作規程和防護措施落到實(shí)處。要切實(shí)加強特種作業(yè)人員管理，嚴格落實(shí)持證上崗規定。要認真組織技術(shù)交底，尤其要針對塑料模板著(zhù)火點(diǎn)偏低、理化指標未反映熔點(diǎn)等情況，在使用過(guò)程中，要采取切實(shí)可行的安全防護措施，嚴格按照操作規程作業(yè)，堅決制止違章作業(yè)、盲目蠻干行為。

（二）華凱工程管理公司要切實(shí)加強特種作業(yè)人員資質(zhì)審查，堅決杜絕特種作業(yè)崗位無(wú)證上崗。加強動(dòng)火作業(yè)現場(chǎng)消防監理，及時(shí)發(fā)現并督促施工單位整改安全隱患，確保安全生產(chǎn)。

（三）成都高新區規劃國土建設局要針對轄區內建筑工地多、建設體量大的實(shí)際，加大行政執法監管力度，督促企業(yè)落實(shí)主體責任。建設行政主管部門(mén)要高度重視新材料、新工藝在建筑施工領(lǐng)域推廣應用情況的研究，及時(shí)完善使用管理和安全防護措施。針對塑料模板安全性能較低的實(shí)際，要逐級向主管部門(mén)反映，及時(shí)提高新材料的安全性能和防火標準，確保施工安全。

高新區南城都匯八期在建項目

“2017?11?21”一般火災事故調查組

2018年2月22日