2021年5月20日，遼寧某新能源發(fā)電有限公司某風(fēng)電場(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)后遼寧某風(fēng)電場(chǎng)）在進(jìn)行風(fēng)機箱變防火專(zhuān)項檢查、衛生清理工作中，發(fā)生意外觸電事故，導致一名員工死亡?，F將事故簡(jiǎn)要情況予以快報，要求各單位深刻汲取教訓，舉一反三，狠抓安全規程制度完善落實(shí)，嚴格兩票三制執行，嚴肅查處各種違章，防范化解各類(lèi)風(fēng)險隱患，堅決杜絕人身事故發(fā)生。

一、基本情況

本次事發(fā)（二期）#13風(fēng)機箱變?yōu)閼?hù)外油浸自冷式變壓器（型號YB27-10.5/0.69-900kVA）,高壓10.5kV：低壓0.69kV：盤(pán)柜高壓側接線(xiàn)為快插式肘型電纜頭，低壓側為固定式接線(xiàn)。事發(fā)前#13風(fēng)機正常運行，#13風(fēng)機箱變接入二期風(fēng)機所帶10kV 5號集電線(xiàn)路，10kV 5號集電線(xiàn)路帶有6臺箱變（#13、#14、#15、#16、#17、#18）。

二、事故經(jīng)過(guò)

5月8日，縣屬另一家風(fēng)電場(chǎng)一臺箱變著(zhù)火，鎮安全生產(chǎn)監督管理站向遼寧某風(fēng)電場(chǎng)下達《隱患整改通知書(shū)》，要求對箱變進(jìn)行防火檢查和隱患整改工作。

2021年5月20日，約13：40,風(fēng)場(chǎng)安排一值值長(cháng)孫X華（死者，另、44歲）、運檢員田XX對"#13風(fēng)機箱變進(jìn)行防火檢查和衛生清掃。開(kāi)具電氣第二種工作票（編號ZWDE202105004）開(kāi)展“#13風(fēng)機箱變防火專(zhuān)項檢查消缺清理衛生”工作，孫X華為工作票負責人（監護人），田XX為工作班成員，工作票許可人為運行人員孫X捷（風(fēng)場(chǎng)管理模式為運檢合一方式）。

到達現場(chǎng)后，孫X華向田XX交代了本次作業(yè)屬于帶電作業(yè)，要注意防止觸電，之后開(kāi)始工作。田XX打開(kāi)箱變門(mén)后,圍繞箱變進(jìn)行檢查（未注意孫X華作業(yè)行為），突然聽(tīng)到孫X華呼叫。田XX迅速從箱變側面轉正面，發(fā)現孫X華蜷縮靠在箱變高壓側柜門(mén)上，尚有意識，初步判斷為觸電，立即（14:41）打電話(huà)通知二值值長(cháng)韓XX進(jìn)行集電線(xiàn)停電（停#13風(fēng)機箱變電源），韓XX通知場(chǎng)長(cháng)徐X,撥打120急救電話(huà)，場(chǎng)長(cháng)徐X和二值值長(cháng)韓XX隨即趕到現場(chǎng)，協(xié)助田XX一同進(jìn)行心肺復蘇。14：57，鎮120急救人員到達現場(chǎng)進(jìn)行急救，隨后將孫X華送往縣人民醫院進(jìn)行救治，16:00左右孫X華經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

事發(fā)時(shí)，#13風(fēng)機在運行狀態(tài)，過(guò)程中，10kV集電線(xiàn)路保護和接地變保護均未啟動(dòng)，從#13箱變高壓側脫開(kāi)的B相接頭痕跡、箱變高壓側柜門(mén)上，發(fā)現疑似輕微放電點(diǎn)和孫X華右手食指上有灼傷痕跡，初步分析為，孫X華站在臺階，清理衛生過(guò)程中，腳下失穩，右手本能反應抓支持物，誤抓箱內高壓側B相電纜，導致插頭帶負荷脫開(kāi)，產(chǎn)生電弧，發(fā)生觸電傷害事故。

目前，政府已組織調查組進(jìn)行調查，詳細原因正在進(jìn)一步調查分析中。

三、重點(diǎn)要求

（一）迅速組織開(kāi)展事故教訓汲取工作。該起人身死亡事故屬典型違章作業(yè)導致，且發(fā)生在安全生產(chǎn)三年行動(dòng)、風(fēng)險隱患大排查和“春檢”期間,極不應該。公司系統要舉一反三，深刻汲取教訓，迅速組織開(kāi)展防人身事故風(fēng)隱隱患大排查活動(dòng)，重點(diǎn)檢查各種防人身事故措施、《安規》要求的落實(shí)和系統（行業(yè)）內人身事故教訓汲取情況。風(fēng)電企業(yè)立即對所有風(fēng)機箱變的五防功能進(jìn)行隱患排查治理，針對箱變巡檢、衛生清掃、防火檢查以及涉及風(fēng)機箱變所有工作的制度、措施以及執行情況進(jìn)行一次全面排查，制度措施不完善的，立即進(jìn)行完善，存在裝置性違章的，馬上安排整改,對現場(chǎng)作業(yè)不嚴格落實(shí)安全措施、不按規定正確佩戴安全防護器具等的違章行為進(jìn)行嚴厲打擊，堅決遏制人身事故發(fā)生。

（二）嚴格嚴肅落實(shí)“兩票”制度。針對運檢合一、少人值守的新能源企業(yè)實(shí)際，完善符合實(shí)際的“兩票”管理制度，并立即開(kāi)展“兩票”專(zhuān)項整治活動(dòng)，全面排查“兩票”管理存在的問(wèn)題和隨患，著(zhù)重查處“兩票”制度不完善、隨意擴大工作范圍、危險點(diǎn)分析不全面、預控措施落實(shí)不到位、風(fēng)降分級管控和隱患排查治理流于形式等違章違規行為，突出對與“兩票”有關(guān)人員責任落實(shí)的監督檢查和考核，對“兩票”執行、管理和監督等責任不落實(shí)的，進(jìn)行嚴肅考核，確?！皟善薄敝贫葓绦泻吐鋵?shí)到位。

（三）抓實(shí)抓牢安全教育培訓工作。樹(shù)牢“教育培訓不到位就是最大的安全隱患”理念，按照集團公司制定的安全教育培訓方案計劃,以''提升安全教育培訓質(zhì)量、提升安全風(fēng)險管控能力”為目標，大力開(kāi)展全員安全教育培訓活動(dòng)，加強安全規程、防人身事故措施、“兩票”、安全雙述、反違章等規章制度的培訓和學(xué)習，持續提升全員安全知識、技能和素質(zhì)。風(fēng)電（光伏）企業(yè)要開(kāi)展全面的風(fēng)電（光伏）安規培訓學(xué)習和考核活動(dòng)，促進(jìn)生產(chǎn)人員安全知識技能意識的快速提升。

（四）深入開(kāi)展反違章活動(dòng)。牢固樹(shù)立“違章就是事故”和“不安全不作業(yè)”理念，深入開(kāi)展查禁違章工作，突出“特殊區域、特殊作業(yè)、特殊時(shí)段、特殊人群”，做到“全員、全過(guò)程、全覆蓋、無(wú)死角”，加大違章處罰力度，構建不敢、不想、不能違章的反違章機制，以“零容忍”的態(tài)度對待違章行為，堅決遏制各類(lèi)違章現象。

（五）切實(shí)抓好當前安全生產(chǎn)各項工作。當前,慶祝中國共產(chǎn)黨成立100周年活動(dòng)在全國各地依次展開(kāi)，保電保安全穩定工作已經(jīng)進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，必須保持清醒認識，強化責任擔當，狠抓制度落實(shí),加大安全檢查、督查力度,按照“從根本上消除事故隱患”的要求，進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治“集中攻堅年”力度，下大力氣消除存量隱患，嚴防嚴控新增隱患，狠抓風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，堅決防范各類(lèi)事故和影響集團公司形象事件的發(fā)生。