2021年6月17日，某供電公司在110千伏某變電站配電裝置改造項目施工期間，發(fā)生一起人員觸電傷亡事故，造成1名施工單位人員死亡，1名變電運維人員受傷。

一、項目概況

事發(fā)項目為某公司110千伏某變電站110千伏配電裝置改造，改造內容為更換110千伏室內敞開(kāi)式手車(chē)斷路器，施工中標單位為某集團有限公司電力安裝分公司（省管產(chǎn)業(yè)單位，簡(jiǎn)稱(chēng)“安裝分公司”）。為不影響重要用戶(hù)供電，改造期間變電站采用Ⅰ紅旗省府線(xiàn)直接串帶省1#變、Ⅱ鳳省線(xiàn)直接串帶省2#變的過(guò)渡方式運行。6月12日改造完成后，110千伏母線(xiàn)恢復運行。（運行方式見(jiàn)圖1、圖2）

圖1.過(guò)渡方案運行方式

圖2.工作完成后接線(xiàn)方式

二、事故經(jīng)過(guò)

按照工作計劃，6月16日21時(shí)至6月17日18時(shí)，施工單位進(jìn)行某變電站110千伏II鳳省線(xiàn)至省2#主變過(guò)渡方式恢復正常方式改接線(xiàn)工作，工作地點(diǎn)在II鳳省線(xiàn)穿墻套管外側（室外線(xiàn)路側）。6月17日17時(shí)50分，該工作結束并辦理了工作終結。

此時(shí)，110千伏II鳳省2開(kāi)關(guān)處于冷備用狀態(tài)，II鳳省2東刀閘母線(xiàn)側帶電。6月17日19時(shí)13分，安裝分公司工作負責人孫某和變電運維正值沈某前往II鳳省2開(kāi)關(guān)間隔，違規使用鋼卷尺進(jìn)行測量工作（非工作票所列作業(yè)內容），在鋼卷尺靠近帶電的母線(xiàn)引下線(xiàn)過(guò)程中發(fā)生放電，導致孫某觸電死亡，沈某被嚴重燒傷。（事發(fā)發(fā)生現場(chǎng)見(jiàn)圖3）

圖3.事故發(fā)生現場(chǎng)照片

三、事故暴露的問(wèn)題及相關(guān)要求

經(jīng)初步調查分析，事故暴露出該省電力公司貫徹國家和公司安全生產(chǎn)部署不到位，安全生產(chǎn)管理存在諸多薄弱環(huán)節和問(wèn)題。一是思想認識不到位。事故發(fā)生在公司開(kāi)展安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治和“五查五嚴”專(zhuān)項活動(dòng)整改關(guān)鍵階段，發(fā)生在慶祝建黨100周年保電和全國安全生產(chǎn)月期間，反映出事故單位對抓好安全生產(chǎn)的極端重要性認識不到位，在思想上未真正重視，抓責任落實(shí)不嚴不細，現場(chǎng)安全失管失控。二是事故教訓吸取不深刻。5月份以來(lái)，公司生產(chǎn)領(lǐng)域連續發(fā)生兩起安全生產(chǎn)事故，公司印發(fā)快報、通報，組織“說(shuō)清楚”會(huì )議，要求各單位認真學(xué)習落實(shí)，但該公司仍未有效吸取事故教訓，安全學(xué)習流于形式，導致同類(lèi)事故重復發(fā)生。三是安全風(fēng)險辨識不到位。工作票中“工作地點(diǎn)”描述不準確，風(fēng)險點(diǎn)分析不全面，設備保留帶電部位不全，未針對性布置隔離措施、懸掛警示標識；現場(chǎng)安全交底流于形式，相關(guān)管理人員未嚴格執行到崗到位要求。四是作業(yè)人員安全意識淡薄?，F場(chǎng)工作負責人、運維人員違反《安規》，在帶電設備區域內違章使用鋼卷尺進(jìn)行測量工作，且進(jìn)入設備區不帶安全帽，缺乏基本的安全意識。五是依法合規意識不強。省公司相關(guān)單位和人員違反公司《安全事故調查規程》安全信息報送工作要求，未在規定時(shí)間內將事故信息報送至公司總部。

當前正值公司慶祝建黨100周年保電的關(guān)鍵時(shí)期，保障安全的責任重大。省電力公司要深刻反思、立即整頓，全面排查安全管理中存在的薄弱環(huán)節。同時(shí)要按照“四不放過(guò)”原則，認真組織事故調查分析，對事故相關(guān)單位和責任人嚴肅處理，抓好安全管理深層次問(wèn)題排查整改。公司各單位要以事故為鏡、舉一反三，采取堅決有力措施，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。一是認真吸取事故教訓。各單位要結合專(zhuān)題安全日活動(dòng)，學(xué)習“5·2”“5·4”“6·17”等事故快報（通報），對照排查本專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域安全管理薄弱環(huán)節，落實(shí)整改、防范措施。二是強化明責履責追責。各級領(lǐng)導班子成員要對照“兩個(gè)清單”認真履責，按照“一崗雙責”“三管三必須”要求抓好安全生產(chǎn)工作；各級管理人員要對照本崗位安全責任清單，嚴格履行管理責任和監督責任；發(fā)生事故要照單追責。三是加強檢修作業(yè)安全管理。檢修單位、運維單位要切實(shí)履行安全職責，嚴格檢修施工“三措一案”的編制執行，切實(shí)抓好作業(yè)組織管理。規范“兩票三制”執行，嚴格落實(shí)“五防”措施，加強危險點(diǎn)分析控制，夯實(shí)檢修作業(yè)安全管理基礎。四是加強省管產(chǎn)業(yè)安全監管。嚴格履行主辦單位、專(zhuān)業(yè)部門(mén)安全管理職責和省管產(chǎn)業(yè)單位安全主體責任，按要求設置安全管理部門(mén)、配齊各類(lèi)安全管理人員，落實(shí)同質(zhì)化管理要求，健全安全生產(chǎn)組織體系、制度體系，加強施工作業(yè)人員安全教育培訓，嚴格產(chǎn)業(yè)單位和人員安全準入，加大產(chǎn)業(yè)單位承攬項目安全管控力度。五是嚴格“四個(gè)管住”執行落實(shí)。充分發(fā)揮“一平臺、一中心、一隊伍、一終端”作用，持續開(kāi)展“四不兩直”安全督察，嚴格開(kāi)展監督檢查和評價(jià)考核，切實(shí)抓好“四個(gè)管住”風(fēng)險防范措施落地執行。六是嚴格事故信息報送。相關(guān)單位發(fā)生事故后，要嚴格執行公司《安全事故調查規程》中有關(guān)每級上報時(shí)間不得超過(guò)1小時(shí)的要求，堅決杜絕遲報、瞞報。對存在遲報、瞞報的單位和個(gè)人公司將按照《安全工作獎懲規定》一律提級處理，并嚴肅追究主要策劃者和決策人的責任。