根據調查報告，事故原因主要為：未辦理工作票、設備未停電做安全措施的情況下操作人員打開(kāi)功率柜隔板進(jìn)入功率柜內檢查。

調查報告全文如下：

2021年6月18日，青海某風(fēng)電場(chǎng)在檢查SVG模塊單元（C32）“電流異?！眻缶瘯r(shí)，發(fā)生意外觸電事故，導致一名員工死亡?，F將事故簡(jiǎn)要情況予以快報，要求各單位認真組織學(xué)習，切實(shí)汲取教訓，舉一反三，狠抓兩票三制執行，嚴肅查處各類(lèi)違章，防范化解各類(lèi)安全隱患，堅決杜絕人身事故發(fā)生。

一、基本情況

該風(fēng)電場(chǎng)場(chǎng)址位于青海省，總裝機容量99.5MW，分兩期建成，其中一期裝機容量49.5MW，于2019年1月投產(chǎn)發(fā)電；二期裝機容量50MW，于2019年11月投產(chǎn)發(fā)電。

該場(chǎng)站由青海分公司直接管理，采用運檢一體化模式，目前風(fēng)場(chǎng)共有生產(chǎn)人員15人，其中正式員工9人（5人為學(xué)員，未定崗），勞務(wù)用工6人，三值兩運方式。

本次事發(fā)青海某風(fēng)電場(chǎng)#1SVG為集裝箱式高壓動(dòng)態(tài)無(wú)功補償裝置（型號FGSVG-C12.0/35-0，廠(chǎng)家：某電子科技股份有限公司）。

二、事件經(jīng)過(guò)

6月17日5:03，SVG跳閘；8:38，現場(chǎng)檢查無(wú)異常后運行值班員重新投運SVG；9:00，SVG再次跳閘，現場(chǎng)檢查報C32模塊故障，經(jīng)咨詢(xún)廠(chǎng)家技術(shù)人員，推斷C32模塊損壞；10:20，設備停電后更換C32模塊；11:04，投入運行，無(wú)電流顯示，AVC顯示異常，再次咨詢(xún)廠(chǎng)家技術(shù)人員，懷疑為CT控制板損壞引起，需更換。

6月18日10:00，值長(cháng)晁XX（死者，男、28歲）將上述情況匯報站長(cháng)，站長(cháng)回復：因無(wú)備品，如不影響SVG正常運行，暫不更換。約16:00，在未通知站長(cháng)的情況下，值長(cháng)晁XX帶領(lǐng)張XX、張XX、雒XXX、白XX、何XX等5人（其中4人為學(xué)員，1人為值班員。3名勞務(wù)派遣工、2名正式員工）檢查#1SVG新?lián)Q模塊單元（C32）“電流異?！眻缶畔?，在就地重啟控制柜后報警未消除。在未辦理工作票、設備未停電做安全措施的情況下晁XX打開(kāi)功率柜隔板進(jìn)入功率柜內檢查，16:09，晁XX發(fā)生觸電倒地，并呼叫“趕緊斷電”，雒XXX立即按下控制柜急停按鈕，SVG跳閘停機，35kV無(wú)功補償間隔3541開(kāi)關(guān)跳閘。張XX等三人立刻跑回集控室確認3541開(kāi)關(guān)處于分閘位置，并匯報場(chǎng)站長(cháng)。16:12，張XX等人就地操作35413隔離刀閘及354137接地刀閘，將SVG轉至檢修狀態(tài)。16:16，將晁XX抬至空地處，當時(shí)傷者有微弱呼吸及心跳，隨即進(jìn)行心肺復蘇急救，并撥打120急救電話(huà)。

因場(chǎng)站距離市醫院較遠，場(chǎng)站長(cháng)霍XX立即安排場(chǎng)站車(chē)輛運送傷員至市區，車(chē)上不間斷進(jìn)行心肺復蘇急救。17:10，將傷員在市區東高速出口轉移至120急救車(chē)送往市人民醫院，18:20，送達醫院，經(jīng)醫護人員搶救無(wú)效后宣告死亡。

事發(fā)時(shí)，#1SVG處于運行狀態(tài)，過(guò)程中，手動(dòng)緊急停機。事后，將#1SVG高低壓側電源斷開(kāi)，檢查發(fā)現新?lián)Q模塊單元（C32）功率板有擊穿點(diǎn)、晁XX左手和右腳有電擊傷，根據現場(chǎng)檢查情況，初步分析為，晁XX在檢查設備過(guò)程中，誤碰功率模塊，發(fā)生觸電事故。（推斷事故大概過(guò)程如下）

就地檢查SVG控制面板，復位后故障仍存在

擅自打開(kāi)功率柜隔板

功率柜內部場(chǎng)景（事故現場(chǎng)）

弧光灼燒點(diǎn)（C32模塊）

功率板擊穿點(diǎn)（C32模塊）

目前，政府調查組已完成調查取證工作，詳細原因正在進(jìn)一步調查分析中。

三、重點(diǎn)要求

（一）認真組織開(kāi)展吸取事故教訓工作

青海某風(fēng)電場(chǎng)“6·18”人身死亡事故屬于典型的作業(yè)性違章引起，發(fā)生在“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)期間，且為公司系統不到一個(gè)月時(shí)間同類(lèi)型事故重復發(fā)生，教訓非常慘痛；同時(shí)也暴露出事故教訓吸取工作很不到位、安全教育培訓學(xué)習流于形式等一系列問(wèn)題。各單位要高度重視，認真組織學(xué)習事故快報，確保學(xué)習效果，真正汲取事故教訓，并切實(shí)做好舉一反三工作，扎實(shí)落實(shí)相關(guān)防范措施，堅決杜絕同類(lèi)型事故重復發(fā)生。

（二）立即開(kāi)展“兩票”專(zhuān)項整治

全面排查“兩票”工作中存在的問(wèn)題隱患。重點(diǎn)檢查是否結合本單位實(shí)際制定了需要填用工作票的具體工作任務(wù)清單并通知到有關(guān)工作崗位，該清單在執行過(guò)程中是否存在執行不嚴格、應辦理工作票而未辦理現象，尤其是運檢合一的新能源企業(yè)，工作中是否存在怕麻煩、圖省事等思想以及搶發(fā)電心理而無(wú)票作業(yè)現象；工作票所列危險點(diǎn)分析是否全面，安全措施是否完善、是否符合現場(chǎng)實(shí)際、是否落實(shí)到位，工作票是否嚴格履行工作許可手續；工作中是否存在隨意擴大工作范圍、工作班成員隨意變動(dòng)等現象。對整治檢查中發(fā)現的問(wèn)題要立即整改，進(jìn)行加倍考核，嚴禁無(wú)票作業(yè)、不做安全措施擅自工作等現象發(fā)生。

（三）持續抓好反違章工作

持續開(kāi)展查禁各類(lèi)違章工作，尤其是現場(chǎng)各類(lèi)作業(yè)性違章、裝置性違章等，進(jìn)一步加大違章處罰力度，推行反違章禁令管理，逐步構建形成“不敢違章、不能違章、不想違章”的有效工作機制。充分發(fā)揮工作班成員之間、員工之間、領(lǐng)導和員工之間互相監督作用，堅決、及時(shí)制止各類(lèi)違章行為，堅決防治違章擴大引發(fā)事故。

（四）進(jìn)一步加強體制、機制建設

一是要切實(shí)加強安全生產(chǎn)制度建設，結合實(shí)際及時(shí)修訂完善相關(guān)管理制度、實(shí)施細則等，利用安全學(xué)習培訓等機會(huì )做好制度宣貫、學(xué)習，尤其是檢修規程、運行規程、安全規程的學(xué)習、培訓，讓每一位員工均熟知本崗位的相關(guān)制度規程要求，確保各項制度措施在班組、現場(chǎng)和崗位一線(xiàn)落實(shí)到位。二是及時(shí)根據本單位實(shí)際情況和現場(chǎng)實(shí)際需求，合理優(yōu)化組織架構、管理模式，配置相應安全管理人員，保證各級安全生產(chǎn)責任層層壓實(shí)，提高全員安全紅線(xiàn)意識和工作積極性，確?，F場(chǎng)作業(yè)全過(guò)程管理規范、措施到位、執行安全。

（五）高度重視安全生產(chǎn)工作

各單位要進(jìn)一步提高政治站位，樹(shù)牢安全發(fā)展理念，層層壓實(shí)責任，把安全生產(chǎn)作為一條不可逾越的紅線(xiàn)，時(shí)刻保持清醒認識，保持如履薄冰、如臨深淵、戰戰兢兢的危機意識，牢牢把安全生產(chǎn)工作抓在手上，在發(fā)展中更多考慮安全因素，在確保安全的基礎上努力推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展。

各直屬單位要切實(shí)扛起區域安全管理責任，監督、檢查到位，貫徹、落實(shí)到位，做到守土“有責、負責、盡責”，確保區域安全穩定。