2015年6月25日9時(shí)12分，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區煤粉車(chē)間在進(jìn)行中速磨檢修過(guò)程中，發(fā)生一起煤氣中毒事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失60萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，唐山市委、市政府高度重視，要求依法依規調查，嚴肅處理事故責任單位及相關(guān)責任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。

　　依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規，經(jīng)唐山市人民政府同意，6月26日，成立了由市安監局、市監察局、市公安局和市總工會(huì )等單位人員參加的“唐山鋼鐵集團有限責任公司‘6·25’煤氣中毒事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組)，對事故展開(kāi)全面調查。

　　事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查現場(chǎng)、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?，F將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　唐山鋼鐵集團有限責任公司是國有特大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)，位于唐山市濱河路9號，公司類(lèi)型為有限責任公司，工商注冊號130200000013449，注冊資本51億元，主要產(chǎn)品包括高強汽車(chē)板、熱軋薄板、冷軋薄板、鍍鋅板、彩涂板、棒材、型材等140多個(gè)品種。公司設有多個(gè)部(科)室，現有員工3.5萬(wàn)人，其中專(zhuān)職安全管理人員211名。

　　唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部成立于2013年5月26日，下轄煉鐵北區、煉鐵南區、焦化一區、焦化二區、不銹鋼區、中厚板區和青龍爐料區。主要從事生鐵、焦炭、球團礦生產(chǎn)，年產(chǎn)生鐵1600萬(wàn)噸、焦炭550萬(wàn)噸、球團礦200萬(wàn)噸。煉鐵部各區均設有安全科、生產(chǎn)科、技術(shù)科、設備科和綜合辦公室等科室，現有員工9500人，專(zhuān)職安全管理人員57人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　2015年6月25日，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區煤粉車(chē)間進(jìn)行中速磨檢修，檢修主要內容為：中速磨內部檢查、給煤機檢查加油、皮帶檢查加油和天車(chē)電氣檢查。7時(shí)30分，煤粉車(chē)間作業(yè)長(cháng)王宏強和副作業(yè)長(cháng)宋小軍在車(chē)間作業(yè)區會(huì )議室組織召開(kāi)由乙班全體人員參加的檢修工作布置會(huì )，王宏強明確了檢修項目和檢修安全預案，強調了安全注意事項。會(huì )議結束后，乙班班長(cháng)謝海琨組織本班人員謝德國、任維閣、苑立和郭瑞巖召開(kāi)班前會(huì )，進(jìn)一步安排工作并強調安全注意事項，謝海琨安排郭瑞巖負責中速磨檢修前的準備工作，包括關(guān)閉焦氣盲板、高爐煤氣燒嘴手動(dòng)閥和中速磨滅火氮氣盲板及懸掛警示牌。8時(shí)20分左右，郭瑞巖和兩名檢修人員在煉鐵部南區安全科煤防站站長(cháng)王建國的監護下，到二層燃燒爐區關(guān)閉焦氣盲板和高爐煤氣燒嘴手動(dòng)閥。焦氣盲板和高爐煤氣燒嘴手動(dòng)閥關(guān)閉完畢并懸掛警示牌后四人下到一層中速磨區，準備關(guān)閉中速磨滅火氮氣盲板。8時(shí)40分左右，中速磨滅火氮氣盲板關(guān)閉后，郭瑞巖離開(kāi)中速磨區。9時(shí)03分左右，郭瑞巖獨自一人到二層燃燒爐區高氣支管φ400mm盲板閥控制箱處，操作關(guān)閉高氣支管

　　φ400mm盲板閥，關(guān)閉后郭瑞巖又立即操作打開(kāi)盲板閥。9時(shí)05分左右，郭瑞巖再次關(guān)閉盲板閥，然后前往中控室。9時(shí)09分，郭瑞巖由中速磨區電梯處前往二層燃燒爐區。9時(shí)11分，郭瑞巖操作高氣支管φ400mm盲板閥控制箱打開(kāi)盲板閥，此時(shí)盲板閥出現故障(盲板本體密封膠圈部分脫離，擠壓在夾緊裝置和盲板之間，造成夾緊裝置未閉合到位)，高氣支管內煤氣泄漏。郭瑞巖操作完畢后，到高氣管道盲板閥平臺檢查盲板閥是否操作到位時(shí)，煤氣中毒暈倒。

　　(二)事故救援情況。

　　9時(shí)30分左右，王宏強攜帶的便攜式煤氣報警儀報警(煤氣報警儀顯示一氧化碳濃度為40PPM)，王宏強立即電話(huà)通知乙班班長(cháng)謝海琨，并與謝海琨查找煤氣來(lái)源。王宏強和謝海琨沿燃燒爐南側走梯查找至二層燃燒爐區門(mén)口時(shí)，煤氣報警儀顯示一氧化碳濃度為400PPM，兩人進(jìn)入燃燒爐區內3米左右時(shí)，煤氣報警儀顯示一氧化碳濃度為800PPM。王宏強和謝海琨確認燃燒爐區有煤氣泄漏，于是兩人返回地面。王宏強安排謝海琨到中控室取空氣呼吸器查找煤氣泄漏點(diǎn)，隨后王宏強和車(chē)間副主任王寶山前往車(chē)間南側準備關(guān)閉高氣總管閥門(mén)盲板。謝海琨和王建國佩戴好空氣呼吸器后，沿燃燒爐北側走梯上到二層燃燒爐區查找煤氣泄漏點(diǎn)，當謝海琨上到高氣管道盲板閥平臺時(shí)發(fā)現郭瑞巖躺在高氣管道盲板閥平臺上。謝海琨立即通知王建國，兩人一起將郭瑞巖抬至車(chē)間院內地面，與剛返回院內的王宏強、王寶山等人開(kāi)始對郭瑞巖實(shí)施急救。同時(shí)，王寶山撥打了“120”急救電話(huà)，并向車(chē)間主任張鐵軍等人報告事故情況。10時(shí)16分左右，“120”急救車(chē)到現場(chǎng)，將郭瑞巖送往唐鋼醫院進(jìn)行搶救。11時(shí)左右，郭瑞巖經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　為準確查明事故原因，事故調查組聘請三位專(zhuān)家成立了專(zhuān)家組。專(zhuān)家組通過(guò)勘察現場(chǎng)，查看有關(guān)圖紙、檢修安全預案、操作規程等資料，調查詢(xún)問(wèn)企業(yè)有關(guān)人員，并經(jīng)深入分析研究，查明了事故發(fā)生的原因，形成了《唐山鋼鐵集團有限責任公司“6·25”煤氣中毒事故專(zhuān)家組調查報告》。

　　(一)直接原因。

　　郭瑞巖擅自操作高氣支管φ400mm盲板閥，致使盲板本體密封膠圈部分脫離，擠壓在夾緊裝置和盲板之間，夾緊裝置未閉合到位，造成煤氣泄漏。郭瑞巖違反《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》(GB6222-2005),在未佩戴空氣呼吸器、沒(méi)有監護人員現場(chǎng)監護的情況下，盲目到高氣管道盲板閥平臺檢查盲板閥是否操作到位，導致煤氣中毒。

　　(二)間接原因。

　　1.唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區煤粉車(chē)間高氣支管φ400mm盲板閥設置在封閉廠(chǎng)房?jì)?，且與爐體距離不足7米，不符合《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》(GB6222-2005)第7.2.4.2條“敞開(kāi)眼鏡閥和扇形閥應安設在廠(chǎng)房外，如設在廠(chǎng)房?jì)?，應離爐子10m以上”的規定。

　　2.唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區煤粉車(chē)間燃燒爐區只設有一塊固定式煤氣報警儀，且未與中控室聯(lián)網(wǎng)。

　　3.唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部隱患排查不徹底，對高氣支管φ400mm盲板閥設置在封閉廠(chǎng)房?jì)惹遗c爐體的安全距離不符合規定、燃燒爐區只設有一塊固定式煤氣報警儀且未與中控室聯(lián)網(wǎng)的安全隱患未及時(shí)發(fā)現和采取有效應對措施。

　　4.唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部安全管理不到位，安全管理人員未認真履行安全監管職責，安全監管和巡查不到位，對現場(chǎng)作業(yè)人員違規操作的行為未及時(shí)發(fā)現和有效制止。

　　5.唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部安全教育培訓不到位，致使員工安全意識淡薄，未執行安全操作規程，對違章作業(yè)的危險性認識不足，自我防范意識不強。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因作業(yè)人員違規作業(yè)，企業(yè)安全管理和安全教育培訓不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)建議免于追究責任人員。

　　1.郭瑞巖，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區煤粉車(chē)間乙班崗位工。擅自操作高氣支管φ400mm盲板閥，致使煤氣泄漏;違反安全規程,在未佩戴空氣呼吸器、沒(méi)有監護人員現場(chǎng)監護的情況下，盲目到高氣管道盲板閥平臺檢查盲板閥是否操作到位，導致煤氣中毒致本人死亡，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。

　　(二)建議企業(yè)內部處理人員。

　　2.謝海琨，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區煤粉車(chē)間乙班班長(cháng)，負責本班全面工作。安全管理和教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政記大過(guò)處分，并免去現任職務(wù)。

　　3.王宏強，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區煤粉車(chē)間作業(yè)長(cháng)，負責車(chē)間作業(yè)區安全管理工作。安全管理和教育培訓不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政記大過(guò)處分。

　　4.王建民，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部南區煤粉車(chē)間安全員，負責車(chē)間安全檢查和教育培訓工作。安全檢查和教育培訓不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有主要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政記大過(guò)處分。

　　5.王寶山，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部煤粉車(chē)間副主任，負責煉鐵部南區煤粉車(chē)間全面工作。安全管理和教育培訓不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政記過(guò)處分。

　　6.張鐵軍，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部煤粉車(chē)間主任，負責車(chē)間全面工作。安全管理不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政記過(guò)處分。

　　7.王澤，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部安全科安全主管，負責煉鐵部南區安全管理工作。安全管理不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政警告處分。

　　8.崔艷忠，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部安全科科長(cháng)，負責煉鐵部安全管理工作，安全管理和教育培訓不到位、隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政警告處分。

　　9.李維亞，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部部長(cháng)助理，負責煉鐵部南區全面工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政警告處分。

　　10.尤新東，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部副部長(cháng)，負責煉鐵部安全管理工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由唐山鋼鐵集團有限責任公司給予其行政警告處分。

　　11.趙軍，男，唐山鋼鐵集團有限責任公司煉鐵部部長(cháng)，負責煉鐵部全面工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責任，建議責令其寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查，報唐山市安全生產(chǎn)監督管理局備案。

　　(三)對事故責任單位的行政處罰建議。

　　唐山鋼鐵集團有限責任公司安全管理不到位，設備隱患排查不到位，安全教育培訓不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監督管理局給予唐山鋼鐵集團有限責任公司人民幣25萬(wàn)元罰款的行政處罰。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)唐山鋼鐵集團有限責任公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實(shí)國家安全監管總局關(guān)于企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系五落實(shí)五到位規定，立即開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查，全面排查并及時(shí)消除各類(lèi)事故隱患。特別是要按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規程》(GB6222-2005)第7.2.4.2條“敞開(kāi)眼鏡閥和扇形閥應安設在廠(chǎng)房外，如設在廠(chǎng)房?jì)?，應離爐子10m以上”的規定，對全公司不符合規定的徹底整改。

　　(二)唐山鋼鐵集團有限責任公司要按照《河北省安全生產(chǎn)監督管理局河北省工業(yè)和信息化廳關(guān)于印發(fā)<2010年全省冶金行業(yè)安全生產(chǎn)專(zhuān)項整治方案>的通知》中“將所有固定式報警儀必須聯(lián)網(wǎng)、將報警信號和CO濃度數據傳輸到調度室或監控室”的要求，對全公司煤氣監控報警系統逐一進(jìn)行排查，對不符合要求的進(jìn)行徹底整改，確保重點(diǎn)部位、危險區域得到有效監控。

　　(三)唐山鋼鐵集團有限責任公司要切實(shí)加強對高氣支管φ400mm盲板閥操作箱等有關(guān)電氣設備的管理，制定管理制度，完善管控措施，杜絕因擅自操作而引發(fā)生產(chǎn)安全事故。

　　(四)唐山鋼鐵集團有限責任公司要進(jìn)一步強化安全管理，認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，重點(diǎn)要加強對作業(yè)現場(chǎng)的監督、檢查，及時(shí)發(fā)現和有效制止“三違”現象，確保安全生產(chǎn)。

　　(五)唐山鋼鐵集團有限責任公司要加強安全教育培訓，認真開(kāi)展從業(yè)人員“三級安全教育培訓”，特別是加強對重點(diǎn)崗位和煤氣作業(yè)人員的教育培訓，教育從業(yè)人員自覺(jué)嚴格遵守各項安全操作規程，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全意識、技術(shù)操作水平和應急處理能力，杜絕“三違”現象發(fā)生。