2015年1月17日7點(diǎn)45分左右，衡水京華制管有限公司熱鍍車(chē)間發(fā)生一起淹溺事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失55萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，衡水工業(yè)新區(經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區)管委會(huì )高度重視，依據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院493號令)的規定，迅速組織成立了由衡水市安全監督管理局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局牽頭，經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區監察局、公安分局、黨群工作部為成員的事故調查組，對事故進(jìn)行全面調查。事故調查組通過(guò)勘察現場(chǎng)、查閱有關(guān)檔案材料和調查詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議和整改防范措施?，F將調查情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　衡水京華制管有限公司，位于衡水工業(yè)新區北方工業(yè)基地橡塑東路1號，法人代表為杜雙華，總經(jīng)理為王永君(由法人任命為衡水京華制管有限公司負責人，全面負責管理公司各項工作)，為安全生產(chǎn)第一責任人。該公司始建于1993年, 營(yíng)業(yè)執照號碼為131100000048697，注冊資金20000萬(wàn)元，占地460余畝，公司廠(chǎng)區內設有制管車(chē)間、熱鍍車(chē)間、螺旋焊車(chē)間三個(gè)車(chē)間。年生產(chǎn)各種規格鋼管120萬(wàn)噸;公司現有職工1400余名，其中各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員200人，中高級職稱(chēng)28人，中高層管理人員30人;公司設有專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)部，有專(zhuān)職安全管理人員7人，均取得了安全培訓資質(zhì)證書(shū)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援過(guò)程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2013年12月17日7時(shí)45分左右，熱鍍車(chē)間在交接班過(guò)程中，班長(cháng)杜海濤清點(diǎn)鍍件時(shí)，發(fā)現鍍件的數量不夠，安排爐前工呂凱軒、彭新崗二人打撈鍍件，彭新崗到鋅爐打撈，呂凱軒到冷卻水槽(長(cháng)14米，寬3.1米、深3.5，當時(shí)水深3.2米、水溫80度左右)打撈。呂凱軒用自制鐵鉤站在冷卻水槽臺階上面打撈時(shí)，失去重心，頭向下掉入冷卻水槽內。

　　(二)事故救援過(guò)程。

　　在旁邊鋅爐打撈鍍件的職工彭新崗看到呂凱軒掉入冷卻水槽后，立即喊班長(cháng)杜海濤，二人馬上找到工具實(shí)施打撈，同時(shí)班長(cháng)杜海濤打電話(huà)通知車(chē)間主任田艷輝，田艷輝接到電話(huà)后立即趕到了現場(chǎng)，并同時(shí)通知了安全部長(cháng)劉國勇。田艷輝趕到現場(chǎng)后，三人同時(shí)進(jìn)行打撈。田艷輝打撈時(shí)用鉤子勾住呂凱軒后，杜海濤與彭新崗一起幫著(zhù)拽了上來(lái)，放在冷卻水槽旁的平地上。此時(shí)，呂凱軒鼻孔內有血流出，面部、脖子和手部部分皮膚脫落。職工彭新崗對呂凱軒進(jìn)行胸外按壓搶救，劉國勇趕到現場(chǎng)并撥打了120急救中心電話(huà)，彭新崗一邊按壓一邊等待120到來(lái)。8時(shí)10分左右，哈院120急救車(chē)趕到現場(chǎng)，經(jīng)醫生搶救無(wú)效，確診呂凱軒死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)認定

　　(一)直接原因。

　　死者呂凱軒在打撈鋅件過(guò)程中，違章作業(yè)，站在冷卻水槽臺階的上工作，不慎掉入水槽中溺水身亡，是事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1、職工的安全意識淡薄。死者呂凱軒雖然經(jīng)過(guò)了企業(yè)的崗前“三級”教育，培訓了崗位操作規程，也經(jīng)考核合格。但是，對所處崗位危險因素認識還不足，不應站在冷卻水槽臺階的上工作，安全意識差，是事故發(fā)生的主要原因。

　　2.安全管理不到位。企業(yè)安全管理制度和操作規程執行不嚴格，對職工違章作業(yè)沒(méi)有及時(shí)制止，是事故發(fā)生的重要原因。

　　3、隱患排查治理不到位。熱鍍車(chē)間水深3.2米、水溫80度左右的冷卻水槽，而周邊臺階高度僅0.4米左右，臺階高度不能滿(mǎn)足規范要求(?槽體應高于操作者站立面700mm以上，當低于700mm時(shí)，應設置防護欄)。在隱患排查自查自糾中，冷卻水槽未加安全防護欄，安全防護措施不到位，事故隱患長(cháng)期得不到消除。企業(yè)隱患排查治理工作不徹底、不細致、不扎實(shí)，是事故發(fā)生的重要原因。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)事故調查組認定，衡水京華制管有限公司“1·17”淹溺事故為作業(yè)人員違章作業(yè)造成的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)免于追究責任人員。

　　1、呂凱軒，衡水京華制管有限公司熱鍍車(chē)間爐前工，在打撈鍍鋅件過(guò)程中，因違章作業(yè)，不慎掉入冷卻槽中溺水死亡，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，不再追究責任。

　　(二)建議公司內部處理人員。

　　2、杜海濤，衡水京華制管有限公司熱鍍車(chē)間班組長(cháng)，兼職安全員，未及時(shí)發(fā)現事故隱患，安全防范措施落實(shí)不到位。對呂凱軒違章作業(yè)未能及時(shí)制止，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由衡水京華制管有限公司對其予以免職，罰款3000元，并報衡水市安全生產(chǎn)監督管理局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局備案。

　　3、田艷輝，衡水京華制管有限公司熱鍍車(chē)間主任，未盡到安全生產(chǎn)管理職責，安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現事故隱患，安全防范措施落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由衡水京華制管有限公司對其予以免職，罰款3000元并報衡水市安全生產(chǎn)監督管理局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局備案。

　　4、焦立寧，衡水京華制管有限公司熱鍍車(chē)間專(zhuān)職安全員，未依法盡到安全生產(chǎn)管理職責，安全管理不到位，未及時(shí)發(fā)現事故隱患，安全防范措施落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由衡水京華制管有限公司對其進(jìn)行調離安全管理崗位，罰款1000元，并報衡水市安全生產(chǎn)監督管理局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局備案。

　　5、陳吉亮，衡水京華制管有限公司安全科長(cháng)，負責企業(yè)安全生產(chǎn)工作，未依法盡到安全生產(chǎn)管理職責，隱患排查不徹底，安全防范措施落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議由衡水京華制管有限公司按內部規定對其罰款2000元，并報衡水市安全生產(chǎn)監督管理局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局備案。

　　6、劉國勇，衡水京華制管有限公司安全部長(cháng),主管企業(yè)安全生產(chǎn)工作，未依法盡到安全生產(chǎn)管理職責，隱患排查不徹底，安全防范措施落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負有主要責任。建議由衡水京華制管有限公司按內部規定對其罰款3000元，并報衡水市安全生產(chǎn)監督管理局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局備案。

　　(三)建議給予行政處罰人員。

　　7、王永君, 衡水京華制管有限公司總經(jīng)理，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人。安全生產(chǎn)管理職責履行不到位，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，隱患排查治理不徹底，安全防護措施不完善，安全操作規程執行不嚴格，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據中華人民共和國《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規定，建議由衡水市安全監督管理局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局對其處上一年度收入的30%罰款，計1.5萬(wàn)元人民幣。

　　(四)對事故責任單位的處理建議。

　　衡水京華制管有限公司，安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，隱患排查治理不徹底，安全防護措施不完善，安全操作規程執行不嚴格，安全管理責任落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負有責任。依據中華人民共和國《安全生產(chǎn)法》第一百零九條條第一項之規定，建議由衡水市安全生產(chǎn)監督管理局經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區分局對衡水京華制管有限公司處20萬(wàn)元的罰款。

　　(五)北方工業(yè)基地管委會(huì )負責衡水京華制管有限公司的安全監管工作，按照屬地管理的原則，對此事故負有一定責任，建議北方工業(yè)基地管委會(huì )向工業(yè)新區管委會(huì )作出深刻書(shū)面檢查。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)工業(yè)新區各有關(guān)部門(mén)要切實(shí)汲取事故教訓，認真貫徹落實(shí)各級各部門(mén)對安全生產(chǎn)工作的部署要求，立即在全區范圍內開(kāi)展一次隱患排查治理活動(dòng)，對重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)領(lǐng)域，要逐企業(yè)、逐單位全面排查事故隱患，把事故苗頭遏制在萌芽狀態(tài)，做到未雨綢繆，防患于未然，嚴防事故發(fā)生。

　　(二)衡水京華制管有限公司要立即對不符合規范要求的冷水槽實(shí)施改造提升，認真落實(shí)安全防護措施，并舉一反三，充分分析每個(gè)崗位、每個(gè)環(huán)節，每個(gè)工藝等危險危害因素，明確有什么危險危害，危險危害在哪里，全面徹底消除事故隱患，嚴格落實(shí)安全防范措施，掃除盲點(diǎn)，堵塞漏洞，嚴防事故發(fā)生。

　　(三)衡水京華制管有限公司要切實(shí)加強安全管理，針對企業(yè)實(shí)際和崗位實(shí)際，建立健全安全生產(chǎn)規章制度，完善操作規程，強化制度和操作規程的落實(shí)，杜絕“三違”現象發(fā)生，全面提升安全生產(chǎn)管理水平。

　　(四)衡水京華制管有限公司要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任，建立和完善安全生產(chǎn)責任體系，從主要負責人、安全管理人員到每一個(gè)職工，要層層建立安全責任制，層層落實(shí)責任，并嚴格考核，確保責任落實(shí)到位。特別是要嚴格落實(shí)企業(yè)第一責任人的責任，盡職盡責，全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

　　(五)衡水京華制管有限公司要切實(shí)加強安全培訓教育，注重一線(xiàn)職工的安全培訓，大力推進(jìn)全員培訓，特別是農民工、季節工、臨時(shí)工以及外來(lái)施工人員，要強化職工安全意識培訓和安全技能培訓，增強職工的安全操作技能，全面提高職工的安全防范意識。