唐山國豐鋼鐵有限公司“1·24”灼燙事故調查報告
2015年1月24日6時(shí)10分,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)2#高爐車(chē)間發(fā)生一起灼燙事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,唐山市安監局、豐南區委、區政府高度重視,要求做好事故善后工作、依法依規調查,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,嚴肅處理事故單位及相關(guān)責任人員,切實(shí)用事故教訓推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
依據《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規,經(jīng)豐南區人民政府同意,1月24日,成立了由區安監局、區監察局、區公安局和區總工會(huì )等單位人員參加的“唐山國豐鋼鐵有限公司‘1·24’灼燙事故調查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組),對事故展開(kāi)全面調查。事故調查組邀請區檢察院派員參加,并聘請相關(guān)行業(yè)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參加了事故調查。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過(guò)勘查現場(chǎng)、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因、認定了事故性質(zhì),提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?,F將有關(guān)情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
唐山國豐鋼鐵有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國豐公司)成立于1993年,位于豐南區豐南鎮,注冊資金40316.76萬(wàn)美元,法定代表人張震,營(yíng)業(yè)執照注冊號130200400003022,是由港中旅集團控股,集燒結、煉鐵、煉鋼、軋鋼于一體的大型鋼鐵聯(lián)合企業(yè)。主要生產(chǎn)設備設施包括煉鐵高爐10座(450立方米高爐8座、1780立方米高爐2座)、煉鋼轉爐8座(50噸轉爐3座、80噸轉爐3座、120噸轉爐2座)、熱軋生產(chǎn)線(xiàn)5條(窄帶鋼熱軋線(xiàn)2條、620軋線(xiàn)1條、1450mm連鑄連軋線(xiàn)2條)及其他輔助設備設施,具備年產(chǎn)鐵、鋼、材各850萬(wàn)噸及120萬(wàn)噸冷軋產(chǎn)品生產(chǎn)能力。國豐公司分為南北兩個(gè)生產(chǎn)區,設五個(gè)生產(chǎn)廠(chǎng)及十二個(gè)職能處室,并設有獨立的安全生產(chǎn)管理機構(安全監察部)?,F有員工14000人,其中專(zhuān)職安全管理人員88人,各班組設兼職安全員1人。
唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)國豐公司第二煉鐵廠(chǎng))于1996年建成投產(chǎn),集燒結、煉鐵為一體,擁有450立方米高爐3座、110平方米燒結機2臺、噴吹煤系統2套,年產(chǎn)鐵180萬(wàn)噸、燒結礦280萬(wàn)噸?,F有員工1153人。國豐公司第二煉鐵廠(chǎng)設有安全科,專(zhuān)職安全管理人員17人,兼職安全員每班組1人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
2015年1月23日23時(shí)30分,國豐公司第二煉鐵廠(chǎng)2#高爐車(chē)間丁班召開(kāi)班前會(huì )議,工長(cháng)尹洪偉布置當班工作并對各崗位提出要求及安全注意事項。23時(shí)45分,丁班開(kāi)始接班,爐前組組長(cháng)鄭振龍和鐵口工劉立輝、田志剛進(jìn)入工作崗位。1月24日0時(shí)55分,丁班組織第一次出鐵。2時(shí)20分,丁班組織第二次出鐵。3時(shí)53分,丁班組織第三次出鐵。5時(shí)10分,丁班組織第四次出鐵。5時(shí)50分,第四次出鐵完畢,鄭振龍上炮泥,封堵出鐵口。劉立輝和田志剛回休息室。6時(shí)02分,鄭振龍將鐵口泥炮退回,隨即到爐前液壓站內檢查液壓設備。6時(shí)06分左右,休息室內的劉立輝、田志剛聽(tīng)到退炮鈴聲后,先后走出休息室,做第五次出鐵前的準備工作。田志剛走向爐前主溝(東西走向,東側為高爐出鐵口,西側為鐵水溝除塵設備。爐前主溝長(cháng)815cm、寬120cm、深100cm)北側,劉立輝從出鐵平臺北側繞行到西側檢查鐵水包是否到位后,走向爐前主溝南側。6時(shí)10分,田志剛站在爐前主溝北側邊緣用鋼釬(長(cháng)162cm,直徑5cm,圓柱體空心鋼管自制工具)清理溝邊殘留鐵渣時(shí),因用力過(guò)猛,身體隨慣性前沖,不慎跌入爐前主溝鐵水(溫度約1500℃)內。
(二)事故救援過(guò)程。
事故發(fā)生后,爐前液壓站內的鄭振龍與已經(jīng)繞到爐前主溝西南側過(guò)橋附近的劉立輝聽(tīng)到爐前主溝方向傳來(lái)叫聲后,立即趕往爐前主溝南側。劉立輝與鄭振龍趕到爐前主溝南側后,發(fā)現爐前主溝內有一個(gè)物體在燃燒,燃燒物旁有一根自制鋼釬已經(jīng)有約一半陷入爐前主溝內,爐前主溝北側有一頂安全帽,同時(shí)發(fā)現田志剛不在爐前主溝北側。二人立即意識到是田志剛掉入爐前主溝鐵水內,立即展開(kāi)救援。經(jīng)過(guò)用鋼釬撥動(dòng)燃燒物體,發(fā)現田志剛已經(jīng)被高溫鐵水灼燒熔化。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因。
田志剛站在爐前主溝北側邊緣使用自制鋼釬清渣作業(yè)時(shí),因用力過(guò)猛,身體因慣性前沖,不慎跌入爐前主溝鐵水(溫度約1500℃)內,這是造成此次事故的直接原因。
(二)間接原因。
1.國豐公司安全管理不到位。安全管理人員未認真履行安全監管職責,安全責任意識差。
2.國豐公司安全教育培訓不到位,導致作業(yè)人員安全意識淡薄,對作業(yè)現場(chǎng)存在的危險因素認識不足。
3.國豐公司未嚴格落實(shí)隱患排查治理制度,隱患排查治理不到位,日常安全檢查不到位,對爐前主溝兩側無(wú)防護設施的安全隱患未能及時(shí)發(fā)現并落實(shí)整改。
(三)事故性質(zhì)。
這是一起因企業(yè)安全管理和教育培訓不到位而導致的生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)建議企業(yè)內部處理的人員。
1.鄭振龍,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)2#高爐車(chē)間丁班爐前組組長(cháng),負責爐前組全面工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有主要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其1000元的經(jīng)濟處罰。
2.尹洪偉,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)2#高爐車(chē)間丁班工長(cháng),負責丁班全面工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有主要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其1000元的經(jīng)濟處罰。
3.王克志,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)2#高爐車(chē)間安全員,負責2#高爐車(chē)間安全管理、教育培訓和隱患排查工作。安全管理和教育培訓不到位,安全隱患排查治理不到位,未能及時(shí)發(fā)現和消除事故隱患,對事故的發(fā)生負有主要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其1000元的經(jīng)濟處罰。
4.張賀新,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)2#高爐車(chē)間主任,負責2#高爐車(chē)間全面工作,安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其2000元的經(jīng)濟處罰。
5.張碩,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)安全科科長(cháng),負責第二煉鐵廠(chǎng)安全管理和教育培訓工作。安全管理和教育培訓不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其2000元的經(jīng)濟處罰。
6.張國良,男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)副廠(chǎng)長(cháng),負責第二煉鐵廠(chǎng)生產(chǎn)、安全工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其2500元的經(jīng)濟處罰。
7.董久會(huì ),男,唐山國豐鋼鐵有限公司第二煉鐵廠(chǎng)廠(chǎng)長(cháng),負責第二煉鐵廠(chǎng)全面工作。安全管理不到位,安全隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其3000元的經(jīng)濟處罰。
8.薛永平,男,唐山國豐鋼鐵有限公司副總經(jīng)理、安全監察部部長(cháng),負責公司安全管理和教育培訓工作。安全管理和教育培訓不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照公司內部規定給予其4000元的經(jīng)濟處罰。
(二)建議給予行政處罰的人員。
9.張震,男,唐山國豐鋼鐵有限公司董事長(cháng)、總經(jīng)理,負責公司全面工作,安全管理不到位,對事故的發(fā)生負有重要責任,建議責令其寫(xiě)出深刻的書(shū)面檢查,并報豐南區安全生產(chǎn)監督管理局備案;依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第92條第1項之規定,建議由豐南區安全生產(chǎn)監督管理局對其處上一年年收入30%的罰款,計2.4萬(wàn)元。
對企業(yè)其他相關(guān)責任人員,建議由唐山國豐鋼鐵有限公司按照有關(guān)法律、法規和公司內部規定進(jìn)行處理,并報豐南區安全生產(chǎn)監督管理局備案。
(三)對事故責任單位的處理建議。
唐山國豐鋼鐵有限公司。未依法履行安全生產(chǎn)主體責任,安全管理、教育培訓和隱患排查治理不到位,對事故的發(fā)生負有責任,依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第109條第1項之規定,建議由豐南區安全生產(chǎn)監督管理局給予其25萬(wàn)元的經(jīng)濟處罰。
五、事故防范措施及建議
(一)唐山國豐鋼鐵有限公司要認真貫徹“安全第一,預防為主,綜合治理”的方針,強化紅線(xiàn)意識,促進(jìn)安全發(fā)展,舉一反三,認真吸取事故教訓,在全公司范圍內開(kāi)展一次安全生產(chǎn)大檢查,全面排查事故隱患,杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。
(二)唐山國豐鋼鐵有限公司要加強安全管理,認真完善安全生產(chǎn)規章制度和操作規程,落實(shí)安全生產(chǎn)責任制;強化危險區域作業(yè)現場(chǎng)的安全監管,加大對作業(yè)現場(chǎng)安全檢查力度。
(三)唐山國豐鋼鐵有限公司要切實(shí)搞好職工的“三級教育”培訓,確保作業(yè)人員具有對各類(lèi)安全隱患和風(fēng)險的判斷識別能力,從本質(zhì)上提升作業(yè)人員的安全意識,杜絕“三違”現象發(fā)生。
(四)唐山國豐鋼鐵有限公司要加強隱患排查治理工作,特別是要針對事故中暴露出的問(wèn)題,進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的整改,加強對作業(yè)現場(chǎng)的安全設施、警示標志的日常檢查。