2013年7月10日2時(shí)14分，山東華魯恒升化工股份有限公司氣化車(chē)間灰水崗位發(fā)生一起事故，造成1人中毒死亡，1人重傷。

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

　　7月8日氣化車(chē)間早會(huì )時(shí)，夜班班長(cháng)匯報說(shuō)T0801排水有不暢現象，于是，車(chē)間安排技術(shù)人員和操作工進(jìn)行檢查測試，確認T0801設備內或排水閥門(mén)存在堵塞情況，于是車(chē)間制定工藝處理方案于當日16時(shí)將T0801切出，首先拆檢T0801排水管線(xiàn)和閥門(mén)，未發(fā)現堵塞，經(jīng)分析判斷為設備內堵塞。

　　7月8日21時(shí)，打開(kāi)T0801下部人孔檢查，發(fā)現設備下半部分灰垢已積滿(mǎn)，又拆開(kāi)T0801上部人孔，發(fā)現上部塔盤(pán)部分脫落，于是將該設備的兩個(gè)人孔敞口，在設備下人孔安設風(fēng)扇通風(fēng)降溫，做內部清理準備。

　　至9日7時(shí)，清理人員利用鐵鍬、鋼釬、清洗槍等工具在設備外將下人孔附近積灰清理出一部分，清理人員發(fā)現再從設備外部清理已十分困難，于是車(chē)間決定從下人孔進(jìn)入設備內清理。經(jīng)設備內氣體取樣分析合格，辦理設備內作業(yè)現場(chǎng)許可證后，進(jìn)人用風(fēng)鎬、鐵鍬等工具進(jìn)行設備內清理。

　　至9日24時(shí)，下部人孔附近積灰基本清理完畢，由于上部積灰從下部清理不便實(shí)施，于是10日夜班(10日0時(shí)—10日8時(shí))，甲班作業(yè)小組決定安排清理人員從上部人孔進(jìn)入設備內實(shí)施清理作業(yè)。甲班接班后，0時(shí)15分取樣分析合格后，執行設備內作業(yè)現場(chǎng)許可證，從上部人孔內搭設爬梯，2時(shí)左右，爬梯搭設完畢，清理人員進(jìn)行分組，準備輪流進(jìn)入設備內清理。翟志彬、屠利鋒為第一小組在設備內用鐵鍬進(jìn)行局部挖掘。武步勇在設備內最上層塔盤(pán)進(jìn)行設備內監護，孫振華、魏世源進(jìn)行設備外監護。2時(shí)10分左右，設備內監護人武步勇聞到一股難聞的氣味，伴有頭暈、憋氣的癥狀，于是通過(guò)人孔從設備內爬出，并將該情況告訴了設備外監護人魏世源，他們呼喚設備內下部?jì)擅寤易鳂I(yè)者，均沒(méi)有回應，意識到可能發(fā)生了中毒事故，于是向班長(cháng)和車(chē)間匯報。車(chē)間接到消息后，立即向公司調度室及上級有關(guān)部門(mén)匯報，請求緊急救援。接警后，公司領(lǐng)導、職能處室領(lǐng)導、公司醫院大夫、公司消防隊陸續抵達事故現場(chǎng)。

　　在車(chē)間接到事故報告后，立即安排專(zhuān)人帶空氣呼吸器進(jìn)入設備內核實(shí)，發(fā)現兩名作業(yè)人員已經(jīng)昏倒在作業(yè)面上。核實(shí)者用長(cháng)繩將翟志彬捆綁牢固后將其從設備內救出，轉交給已經(jīng)到達現場(chǎng)的醫護人員進(jìn)行搶救，并送往市人民醫院搶救。在公司消防隊的配合下，又將另一名傷者屠利鋒從設備內救出，送往市人民醫院搶救，12日下午，因病情嚴重轉至山東大學(xué)齊魯醫院，目前，仍在該院救治。10日16時(shí)15分，翟志彬經(jīng)市人民醫院搶救無(wú)效因一氧化碳急性中毒死亡。

　　二、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一)傷亡情況：1人死亡，1人重傷。

　　(二)直接經(jīng)濟損失：約120萬(wàn)元。

　　(三)事故類(lèi)型：中毒。

　　(四)事故級別：一般事故。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故發(fā)生的原因

　　1.事故發(fā)生的直接原因

　　灰垢細粒子吸附了CO等有毒氣體，因灰垢細粒子結垢嚴重，強制通風(fēng)置換CO等有毒氣體不徹底，在人工用機械清理翻動(dòng)過(guò)程中有部分釋放出來(lái);另外在灰垢垢層、垢塊之間，有可能形成一定的局部空洞，存積一些CO等有毒氣體，在人工用機械清理過(guò)程中突然散發(fā)出來(lái);還有進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)，有部分灰垢粘附、架橋，使得該上下聯(lián)通的孔道直徑減小甚至堵塞，造成設備內上下兩部分空間被隔絕，下部人孔處設置的風(fēng)扇失去強制通風(fēng)作用，設備內的空氣不流通，CO等有毒氣體積聚升高最終導致作業(yè)人員中毒。

　　2.事故發(fā)生的間接原因

　　山東華魯恒升化工股份有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全管理存在問(wèn)題。一是安全管理制度建設存在缺陷。公司的《檢修與施工安全管理規定》在制定時(shí)，未將《化學(xué)品生產(chǎn)單位受限空間作業(yè)安全規范》(AQ3028—2008)中“對可能釋放有害物質(zhì)的受限空間，應連續監測”等內容納入，造成該制度先天不足，為事故的發(fā)生埋下了隱患。二是安全管理機制不順。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制的意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔1997〕36號)明確了“管生產(chǎn)必須管安全、誰(shuí)主管誰(shuí)負責”的原則，但該公司管生產(chǎn)的副總經(jīng)理不分管安全。三是車(chē)間管理人員能力不足?！痘宜甌0801清灰工藝處理方案》和《設備內作業(yè)現場(chǎng)許可證》中均未明確提出灰渣在清理過(guò)程中可能繼續釋放有毒有害氣體的情況，并明確相應安全措施，直接反應出車(chē)間灰水崗位技術(shù)員、車(chē)間安全員、工藝主任、主任缺乏相應知識，預危能力不足。四是安全管理規章制度執行不嚴?！稓饣?chē)間裝置檢修安全環(huán)保管理規定》第2條規定，檢修方案經(jīng)車(chē)間、職能部門(mén)審核、批準后下發(fā)學(xué)習并執行。必須確保參加作業(yè)的每名員工經(jīng)過(guò)了相應的方案學(xué)習及安全教育。但在執行過(guò)程中，《灰水T0801清灰工藝處理方案》未經(jīng)職能部門(mén)審核，也未組織員工對方案進(jìn)行學(xué)習，僅僅由班長(cháng)在班前會(huì )上口頭向作業(yè)人員交代了《T0801清灰作業(yè)預先危險分析》中涉及的清灰作業(yè)安全注意事項，效果不佳。取樣人也未按照要求選取有代表性的部位全面取樣，僅僅在T0801上部人孔處取樣?！稓饣?chē)間票證辦理程序》規定，設備內作業(yè)現場(chǎng)許可證應找公司安環(huán)處人員簽字，但本次T0801清灰作業(yè)《設備內作業(yè)現場(chǎng)許可證》未找公司安環(huán)處人員簽字。

　　(二)事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調查組調查，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、處理建議

　　(一)張某，女，氣化車(chē)間灰水崗位技術(shù)員。作為T(mén)0801清灰作業(yè)的項目負責人，在編制《灰水T0801清灰工藝處理方案》時(shí)，危險分析和安全措施不全面;在《灰水T0801清灰工藝處理方案》審批完畢后，未按照車(chē)間安全管制制度規定將該方案下發(fā)至崗位，未組織員工進(jìn)行培訓。對事故的發(fā)生負有直接責任，建議按照公司相關(guān)規定給予經(jīng)濟處罰和行政處分。

　　(二)張某，男，氣化車(chē)間安全員。T0801清灰作業(yè)時(shí)正在市里參加安全培訓活動(dòng)，但期間曾回到車(chē)間，也知道車(chē)間正在實(shí)施T0801清灰作業(yè)，但未及時(shí)深入現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查及時(shí)發(fā)現、整改存在的問(wèn)題;對車(chē)間執行安全管理制度監督力度不夠。對事故的發(fā)生負有重要責任，建議按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

　　(三)李某，男，氣化車(chē)間副主任，分管工藝。在審批《設備內作業(yè)現場(chǎng)許可證》、審核《灰水T0801清灰工藝處理方案》時(shí)把關(guān)不嚴，流于形式。對事故的發(fā)生負有直接責任，建議按照公司相關(guān)規定給予經(jīng)濟處罰和行政處分。

　　(四)張某，男，氣化車(chē)間主任。對氣化車(chē)間安全生產(chǎn)工作全面負責，車(chē)間安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，安全管理存在漏洞。組織落實(shí)車(chē)間安全教育、提高員工安全技能工作不力;審批《灰水T0801清灰工藝處理方案》、《T0801清灰作業(yè)預先危險分析》把關(guān)不嚴，流于形式;未及時(shí)發(fā)現、整改《設備內作業(yè)現場(chǎng)許可證》審批程序不全的問(wèn)題。作為車(chē)間安全生產(chǎn)第一責任人，對事故的發(fā)生負有直接責任，建議按照公司相關(guān)規定給予經(jīng)濟處罰和行政處分。

　　(五)吳某，男，生產(chǎn)部安全環(huán)保處處長(cháng)。具體負責公司生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的安全管理工作，在業(yè)務(wù)上領(lǐng)導車(chē)間安全員開(kāi)展工作。在日常安全管理工作中履行職責不到位，對車(chē)間安全管理工作監督檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現、消除隱患。對事故的發(fā)生負有管理責任，建議按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

　　(六)于某，男，總經(jīng)理助理，生產(chǎn)部經(jīng)理(兼)。對生產(chǎn)部安全生產(chǎn)工作全面負責，直接領(lǐng)導生產(chǎn)部安全環(huán)保處工作，督促、檢查生產(chǎn)部安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除隱患不到位，未能保障從業(yè)人員具有適應本職工作的各種技能。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任，建議按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

　　(七)莊某，男，副總經(jīng)理。分管公司生產(chǎn)管理，對分管范圍內的安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導不力，未能督促、檢查分管范圍的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除隱患。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

　　(八)潘某，男，副總經(jīng)理，總工程師。分管公司安全生產(chǎn)工作。對生產(chǎn)部安全管理工作監督不力，未能及時(shí)發(fā)現、整改安全管理工作中存在的問(wèn)題。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任，建議按照公司相關(guān)規定進(jìn)行處理。

　　(九)常某，男，法人代表，總經(jīng)理。對公司安全生產(chǎn)工作全面負責，安全生產(chǎn)責任履行不到位。組織制定公司安全管理制度存在漏洞，督促公司安全管理工作及時(shí)消除安全隱患不到位。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導責任。根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一項之規定，建議給予2012年度(稅后總收入58.65萬(wàn)元)收入30%的罰款17.595萬(wàn)元。

　　(十)根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第一項之規定，建議對山東華魯恒升化工股份有限公司罰款人民幣15萬(wàn)元。

　　五、事故防范和整改措施

　　該事故教訓極為深刻，暴露了企業(yè)在安全管理方面存在薄弱環(huán)節和問(wèn)題。為認真吸取事故教訓，舉一反三，防范類(lèi)似事故的再次發(fā)生，提出如下措施建議：

　　(一)立即組織開(kāi)展一次安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)。企業(yè)要按照《德州市安全生產(chǎn)監督管理局關(guān)于印發(fā)德州市危險化學(xué)品化工醫藥企業(yè)煙花爆竹和冶金等工貿行業(yè)及職業(yè)衛生安全生產(chǎn)大檢查實(shí)施方案的通知》要求，結合自身實(shí)際制定科學(xué)有效的實(shí)施方案，立即組織開(kāi)展一次安全大檢查，制定安全檢查表，細化檢查內容，對公司安全管理機制、安全管理制度、操作規程、安全培訓、高危作業(yè)等方面進(jìn)行全面排查，對檢查出的隱患要詳細登記，能夠整改的立即整改，不能立即整改的要制定整改方案，落實(shí)整改“責任、措施、資金、期限和應急預案”，確保安全生產(chǎn)。

　　(二)進(jìn)一步完善安全管理規章制度。這次事故的發(fā)生，暴露出企業(yè)在安全管理規章制度建設方面還存在缺陷，雖然制定了各類(lèi)安全管理規章制度，但部分制度缺乏國家有關(guān)標準規定的內容，科學(xué)性、針對性不強，特別是車(chē)間安全管理制度，真正實(shí)行起來(lái)，并沒(méi)有起到應有的效果。因此，公司要立即組織專(zhuān)人，安排專(zhuān)門(mén)時(shí)間，對現有公司及車(chē)間安全生管理規章制度、操作規程等進(jìn)行認真梳理，逐項查找漏洞。對存在問(wèn)題，要緊密結合國家有關(guān)法規及標準規定和企業(yè)實(shí)際，切實(shí)整改完善，并在工作中嚴格執行，嚴格考核，避免成為一紙空文。

　　(三)強化職工教育培訓。公司要切實(shí)加強對職工的安全教育與培訓，增強培訓目的性、針對性、實(shí)效性，強化各級安全教育培訓工作，特別是要做好各級安全管理人員和檢維修作業(yè)人員的安全培訓，確保各級安全管理人員具備識別管轄范圍內各類(lèi)危險有害因素和提出有效安全防范措施的能力;作業(yè)前，確保將崗位操作規程、作業(yè)危險有害因素、安全防護措施、應急措施等內容向作業(yè)人員進(jìn)行全面培訓，務(wù)必做到作業(yè)人員個(gè)個(gè)清楚明白。

　　(四)切實(shí)加強日常安全管理工作。公司領(lǐng)導要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)履行安全生產(chǎn)工作職責，保證安全生產(chǎn)資金投入，該到部門(mén)、車(chē)間、現場(chǎng)督促、檢查安全管理工作的一定要及時(shí)進(jìn)行，要有目的性和針對性，要注重實(shí)效，不要走過(guò)場(chǎng)，特別是各級安全管理人員更要認真履行崗位職責，按照制度的要求定期開(kāi)展安全檢查活動(dòng)，多查隱患，多改隱患，認真執行獎懲制度，對安全管理缺位、不到位、違規操作、安全隱患整改不及時(shí)等行為嚴格實(shí)施處罰，務(wù)必做到安全管理不留死角，隱患及時(shí)整改。